Dziennik Ustaw Nr 285, poz. 2856 z 2004 r.
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY1)
z dnia 23 grudnia 2004 r.
w sprawie czasowego wycofania pojazdów z ruchu
(Dz. U. z dnia 31 grudnia 2004 r.)
WNIOSEK O CZASOWE WYCOFANIE POJAZDU Z
RUCHU
..................................
..........................
.................................
(miejscowość, data)
(imię i nazwisko lub nazwa
właściciela pojazdu)
.................................
.................................
..............................
(adres zamieszkania lub siedziby (nazwa
organu rejestrującego)
właściciela pojazdu)
.................................
..............................
(numer PESEL lub REGON* /
(miejscowość)
data urodzenia **)
Wnoszę o czasowe wycofanie z ruchu na okres do dnia
........... pojazdu:
1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie
..............................................;
2. marka, typ, model
...........................................................;
3. rok produkcji
...............................................................;
4. numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy
............................;
5. numer rejestracyjny
........................................................ .
Do wniosku załączam:
1. dowód rejestracyjny - seria i numer
......................;
2. kartę pojazdu, jeżeli była wydana - seria i numer
...............;
3. tablice rejestracyjne o numerze
rejestracyjnym...................... .
.............................
(podpis
właściciela pojazdu)
* Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest
przedsiębiorca.
** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają
nadanego numeru
PESEL.
|
A*
...........................
...........................
(pieczęć lub wydruk
(miejscowość, data)
organu rejestrującego)
DECYZJA O CZASOWYM WYCOFANIU POJAZDU Z
RUCHU
Na podstawie art. 78a ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. -
Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z
późn. zm.) oraz art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. -
Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr
98, poz. 1071, z późn. zm.), po rozpatrzeniu wniosku o
czasowe wycofanie pojazdu z
ruchu.................................................... z
dnia ..............,
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)
czasowo wycofuję z ruchu na okres do
dnia................................. pojazd o numerze
rejestracyjnym ....................., numer VIN albo numer
nadwozia, podwozia lub ramy ....................., numer
silnika ........................, zatrzymując w depozycie
dowód rejestracyjny - seria i numer................. oraz
tablice rejestracyjne o numerze rejestracyjnym
..................
Uzasadnienie:
.................................................................................
.................................................................................
Pouczenie: stronie przysługuje prawo do wniesienia odwołania
od decyzji
.................................................................................
.................................................................................
w terminie czternastu dni od dnia doręczenia decyzji
stronie.
...............................
(data,
pieczęć, podpis)
______________________________
* Wypełnia organ rejestrujący.
|
B*
Potwierdzam odbiór decyzji o czasowym wycofaniu
pojazdu z ruchu.
..............................................
(data i czytelny podpis
właściciela pojazdu)
_______________________
* Wypełnia właściciel.
|