Dziennik Ustaw Nr 238, poz. 2395 z 2004 r.


 
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY1)

 
z dnia 22 października 2004 r.

 
w sprawie badań zgodności pojazdów zabytkowych i pojazdów marki "SAM" z warunkami technicznymi

 
(Dz. U. z dnia 4 listopada 2004 r.)


 
Na podstawie art. 68 ust. 21 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:


 
§ 1. Rozporządzenie określa:
  1)  zakres i sposób przeprowadzania badań zgodności z warunkami technicznymi pojazdów:
a)    zabytkowych,
b)    zbudowanych przy wykorzystaniu nadwozia, podwozia lub ramy konstrukcji własnej, których markę określa się jako "SAM", zwanych dalej "pojazdami marki "SAM"";
  2)  wzory dokumentów związanych z tymi badaniami;
  3)  jednostki upoważnione do przeprowadzania tych badań.

 
§ 2. 1. Badanie zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi określonymi w przepisach o warunkach technicznych pojazdów, zwanych dalej "warunkami technicznymi", polega na sprawdzeniu prawidłowości działania poszczególnych zespołów i mechanizmów pojazdu, w szczególności pod względem bezpieczeństwa jazdy oraz wykonaniu porównania stanu faktycznego pojazdu z warunkami technicznymi zgłoszonymi przez właściciela pojazdu we wniosku o przeprowadzenie badania zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi, którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.
2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, składa się w jednostce upoważnionej do przeprowadzenia badania zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi, która przechowuje wnioski przez okres 5 lat.
3. Zakres badania zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi i wnioskowane przez jednostkę, o której mowa w ust. 2, ograniczenia w sposobie używania pojazdu zabytkowego określa protokół oceny stanu technicznego pojazdu zabytkowego, którego wzór określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
4. Wzór zaświadczenia o przeprowadzonym badaniu zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.
5. Jednostka upoważniona do przeprowadzenia badań zgodności pojazdów zabytkowych z warunkami technicznymi prowadzi rejestr przeprowadzonych badań pojazdów zabytkowych według wzoru i na zasadach określonych w przepisach o badaniach technicznych pojazdów.

 
§ 3. 1. Badanie zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi polega na sprawdzeniu:
  1)  prawidłowości konstrukcji i montażu pojazdu;
  2)  czy pojazd odpowiada warunkom technicznym;
  3)  czy stan faktyczny pojazdu odpowiada warunkom technicznym zgłoszonym przez właściciela pojazdu we wniosku o przeprowadzenie badania zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi, którego wzór określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.
2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, składa się w jednostce upoważnionej do przeprowadzenia badania zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi, która przechowuje wnioski przez okres 5 lat.
3. Badanie, o którym mowa w ust. 1, przeprowadza się zgodnie z przepisami o badaniach technicznych pojazdów.
4. Jednostka upoważniona do przeprowadzenia badań zgodności pojazdów marki "SAM" z warunkami technicznymi prowadzi rejestr przeprowadzonych badań pojazdów marki "SAM" według wzoru i na zasadach określonych w przepisach o badaniach technicznych pojazdów.
5. Jednostka upoważniona do przeprowadzania badań zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi wydaje:
  1)  dokument identyfikacyjny badanego pojazdu marki "SAM" - z wyłączeniem przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony według wzoru określonego w załączniku nr 5 do rozporządzenia;
  2)  dokument identyfikacyjny badanego pojazdu marki "SAM" - dla przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony według wzoru określonego w załączniku nr 6 do rozporządzenia;
  3)  zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi według wzoru określonego w załączniku nr 7 do rozporządzenia.

 
§ 4. 1. Jednostkami upoważnionymi do przeprowadzenia badania zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi są:
  1)  stacje kontroli pojazdów, o których mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym, zwanej dalej "ustawą", które są uprawnione do wykonywania badań zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi;
  2)  stacje kontroli pojazdów, o których mowa w art. 83 ust. 1 pkt 2 ustawy;
  3)  Instytut Transportu Samochodowego w Warszawie;
  4)  Wojskowy Instytut Techniki Pancernej i Samochodowej w Sulejówku.
2. Jednostkami upoważnionymi do przeprowadzania badania zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi są:
  1)  stacje kontroli pojazdów, o których mowa w art. 83 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy, które są uprawnione do wykonywania badań zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi;
  2)  stacje kontroli pojazdów, o których mowa w art. 83 ust. 1 pkt 2 ustawy;
  3)  Instytut Transportu Samochodowego w Warszawie;
  4)  Przemysłowy Instytut Motoryzacji w Warszawie;
  5)  Ośrodek Badawczo-Rozwojowy "BOSMAL" w Bielsku-Białej;
  6)  Przemysłowy Instytut Maszyn Budowlanych w Kobyłce k. Warszawy - wyłącznie dla samochodów ciężarowych, specjalnych i przyczep;
  7)  Instytut Budownictwa, Mechanizacji i Elektryfikacji Rolnictwa w Warszawie, Oddział w Kłudzienku - wyłącznie dla ciągników rolniczych i przyczep przeznaczonych do łączenia z nimi;
  8)  Wojskowy Instytut Techniki Pancernej i Samochodowej w Sulejówku.

 
§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.3)

 
________
1)  Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 134, poz. 1429).
2)  Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152, Nr 130, poz. 1190, Nr 137, poz. 1302, Nr 149, poz. 1451 i 1452, Nr 162, poz. 1568, Nr 200, poz. 1953 i Nr 210, poz. 2036 oraz z 2004 r. Nr 29, poz. 257, Nr 54, poz. 535, Nr 92, poz. 884, Nr 121, poz. 1264 i Nr 173, poz. 1808.
3)  Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2003 r. w sprawie badania zgodności pojazdów zabytkowych i pojazdów marki "SAM" z warunkami technicznymi (Dz. U. Nr 219, poz. 2161), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

 
ZAŁĄCZNIKI

 
ZAŁĄCZNIK Nr 1

 
WZÓR

 
............................. 
  nazwisko i imię (nazwa) 
wnioskodawcy adres (siedziba) 
      wnioskodawcy

 
WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA ZGODNOŚCI POJAZDU ZABYTKOWEGO Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI

 
I.       DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU 
         1. Rodzaj ........................................... 
         2. Marka ............................................ 
         3. Typ(model) ....................................... 
         4. Rok produkcji .................................... 
         5. Podrodzaj ........................................ 
         6. Przeznaczenie .................................... 
         7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń (o ile 
            występuje): 
            - podwozia ....................................... 
            - nadwozia ....................................... 
            - silnika ........................................ 
         8. Numer podwozia (nadwozia) ........................ 
         9. Numer silnika .................................... 
II. OPIS TECHNICZNY POJAZDU 
II.I.    WYMIARY I MASY 
         10. Długość                              ..........mm 
         11. Szerokość                            ..........mm 
         12. Wysokość                             ..........mm 
         13. Rozstaw osi                          ..........mm 
         14. Rozstaw kół każdej osi               ..........mm 
         15. Zwis przedni                         ..........mm 
         16. Zwis tylny                           ..........mm 
         17. Wymiary pomieszczenia ładunkowego:1) 
             - długość                            ..........mm 
             - szerokość                          ..........mm 
             - wysokość                           ..........mm 
             - objętość                           ..........m3 
         18. Wznios powierzchni ładowania1)       ......... mm 
         19. Wznios haka pociągowego (zaczepu)    ......... mm 
         20. Wznios siodła ciągnika               ......... mm 
         21. Wymiary mechanizmu sprzęgowego       ......... mm 
         22. Prześwit: 
             - poprzeczny                         ......... mm 
             - w granicach rozstawu osi           ......... mm 
         23. Masa własna                          ......... kg 
         24. Dopuszczalna masa całkowita          ......... kg 
         25. Dopuszczalny nacisk osi              ......... kN 
         26. Dopuszczalna ładowność               ......... kg 
         27. Liczba miejsc do siedzenia           ....... szt. 
         28. Ładowność bagażnika2): 
             - nadwoziowego                       ......... kg 
             - dachowego                          ............ 
             - podpodłogowego3)                   ......... kg 
         29. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy: 
             - z hamulcem                         ......... kg 
             - bez hamulca                        ......... kg 
II.II.   SILNIK 
         30. Nazwa wytwórni .................................. 
         31. Rodzaj .......................................... 
         32. Typ ............................................. 
         33. Umiejscowienie .................................. 
         34. Liczba i układ cylindrów ........................ 
         35. Średnica cylindra/skok tłoka ......../........ mm 
         36. Pojemność skokowa ........................... dm3 
         37. Stopień sprężania ............................... 
         38. Maksymalna moc ............................... kW 
             przy prędkości obrotowej .................... s-1 
         39. Maksymalny moment obrotowy ................. daNm 
             przy prędkości obrotowej .................... s-1 
         40. Rodzaj (system) chłodzenia ...................... 
         41. Rodzaj (system) zasilania ....................... 
         42. Doładowanie ............................. tak/nie 
         43. Kolejność pracy cylindrów ....................... 
II.III.   UKŁAD NAPĘDOWY 
         44. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów .......... 
         45. Rodzaj sterowania ............................... 
         46. Przełożenie i prędkość maksymalna na 
             poszczególnych biegach: 
             I bieg .................         ............km/h 
             II bieg ................         ............km/h 
             III bieg ...............         ............km/h 
             IV bieg ................         ...........km/h 
             ........................         ............km/h 
             ........................         ............km/h 
          bieg wsteczny ..........         ...............km/h 
         47. Przełożenie reduktora ........................... 
         48. Rodzaj przekładni głównej ....................... 
         49. Przełożenie przekładni głównej .................. 
         50. Inne dane (dot. np. urządzenia blokady, skrzyni 
             rozdzielczej, zwalniacza) ....................... 
         ..................................................... 
II.IV.   ZAWIESZENIE 
         51. Nazwa wytwórni i rodzaj ......................... 
         52. Rodzaj i typ elementów prowadzących ............. 
         53. Rodzaj i typ elementów sprężystych .............. 
         54. Rodzaj i typ elementów amortyzujących ........... 
II.V.    KOŁA I OGUMIENIE 
         55. Liczba kół ................................. szt. 
         56. Rozmiar tarcz kół ............................... 
         57. Rozmiar opon /producent.......................... 
II.VI.   UKŁAD KIEROWNICZY 
         58. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej . 
         59. Przełożenie przekładni kierowniczej ............. 
         60. Rodzaj wspomagania (o ile występuje) ............ 
         61. Średnica koła kierownicy ..................... mm 
         62. Układ kierowniczy działa na koła ................ 
II.VII.  UKŁAD HAMULCOWY 
         63. Hamulec roboczy: 
             - rodzaj ........................................ 
             - sterowanie .................................... 
             - podział obwodów ............................... 
             - wspomaganie ................................... 
         64. Hamulec awaryjny: 
             - rodzaj ........................................ 
             - sterowanie .................................... 
         65. Hamulec postojowy: 
             - rodzaj ........................................ 
             - sterowanie .................................... 
             - działa na ..................................... 
II.VIII. INSTALACJA ELEKTRYCZNA 
         66. Napięcie znamionowe ........................... V 
         67. Liczba i pojemność akumulatorów .............. Ah 
         68. Rodzaj i moc prądnicy/alternatora ............. W 
         69. Napięcie i moc rozrusznika .................. V/W 
         70. Świece zapłonowe ................................ 
         71. Biegun połączony z masą ......................... 
II.IX.   DANE EKSPLOATACYJNE 
         72. Minimalna średnica zawracania: 
             - w lewo                              ......... m 
             - w prawo                             ......... m 
         73. Najmniejsza szerokość skrętu          ......... m 
         74. Maksymalna prędkość                   ...... km/h 
         75. Rodzaj paliwa ................................... 
         76. Liczba i pojemność zbiorników paliwa ... szt./dm3 
         77. Ilość oleju w: 
             - silniku                           ......... dm3 
             - skrzyni biegów                    ......... dm3 
             - przekładni głównej                ......... dm3 
         78. Pojemność układu chłodzenia         ......... dm3 
II.X.    INFORMACJE DODATKOWE4) 
         .....................................................

 
Objaśnienia: 
1) Dotyczy tylko samochodów ciężarowych i przyczep. 
2) Nie dotyczy samochodów ciężarowych. 
3) Dotyczy autobusów. 
4) Wypełnia się w przypadku występowania cech 
   charakterystycznych, niebędących przedmiotem opisu wg 
   pkt 1-78.

 
W przypadku gdy dany punkt nie dotyczy opisanego pojazdu, 
należy wpisać wyrazy "nie dotyczy", a w przypadku braku 
możliwości ustalenia danych należy wpisać wyrazy "niemożliwe 
do ustalenia".

 
Załącznik - zdjęcia pojazdu z czterech stron w formatach 
13 x 18 cm lub 10 x 15 cm.

 
                                        Podpis wnioskodawcy: 
                                       ......................

 
................ 
     data 
................

 
ZAŁĄCZNIK Nr 2

 
WZÓR

 
......................... 
  pieczątka jednostki 
przeprowadzającej badania

 
PROTOKÓŁ OCENY STANU TECHNICZNEGO POJAZDU ZABYTKOWEGO Nr .........

 
I.   DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU 
     1. Rodzaj ............................................... 
     2. Marka ................................................ 
     3. Typ (model) .......................................... 
     4. Rok produkcji ........................................ 
     5. Podrodzaj ............................................ 
     6. Przeznaczenie ........................................ 
     7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń 
        (o ile występuje): 
        - podwozia ........................................... 
        - nadwozia ........................................... 
        - silnika ............................................ 
     8. Numer podwozia (nadwozia) ............................ 
     9. Numer silnika ........................................ 
        ...................................................... 
        ...................................................... 
II.  OCENA PORÓWNAWCZA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU 
     W ODNIESIENIU DO WYMAGAŃ OKREŚLONYCH W PRZEPISACH 
     O WARUNKACH TECHNICZNYCH 
      1. Ogumienie ........................................... 
         ..................................................... 
         ..................................................... 
      2. Światła ............................................. 
         ..................................................... 
         ..................................................... 
      3. Układ hamulcowy ..................................... 
         ..................................................... 
         ..................................................... 
      4. Pomiar skuteczności hamowania ....................... 
         ..................................................... 
         ..................................................... 
      5. Układ kierowniczy ................................... 
         ..................................................... 
         ..................................................... 
      6. Podwozie (zawieszenie) .............................. 
         ..................................................... 
         ..................................................... 
      7. Nadwozie ............................................ 
         ..................................................... 
         ..................................................... 
      8. Instalacja elektryczna .............................. 
         ..................................................... 
         ..................................................... 
      9. Pomiar emisji spalin ................................ 
         ..................................................... 
         ..................................................... 
     10. Pomiar zadymienia ................................... 
         ..................................................... 
         ..................................................... 
     11. Pomiar hałasu zewnętrznego na postoju ............... 
         ..................................................... 
         ..................................................... 
III. UWAGI: 
     ......................................................... 
     ......................................................... 
     ......................................................... 
     ......................................................... 
IV.  WNIOSKOWANE OGRANICZENIA W SPOSOBIE UŻYWANIA POJAZDU1): 
     1. Ograniczenia prędkości dopuszczalnej do ..........km/h 
     2. Zakaz przewozu pasażerów                       tak/nie 
     3. Zakaz przewozu ładunków                        tak/nie 
     4. Zakaz ciągnięcia przyczep                      tak/nie 
     5. Zakaz jazdy podczas zmniejszonej widoczności   tak/nie 
     6. Zakaz jazdy na autostradzie i drodze ekspresowej 
        tak/nie 
     7. Inne 
        ...................................................... 
        ......................................................

 
..............                    ............................ 
     data                         podpis i pieczątka imienna 
                                  przeprowadzającego badanie

 
________ 
1) Niepotrzebne skreślić.

 
ZAŁĄCZNIK Nr 3

 
WZÓR

 
......................... 
  pieczątka jednostki 
przeprowadzającej badania

 
ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU ZGODNOŚCI POJAZDU ZABYTKOWEGO Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI Nr .........

 
1.  Marka .................................................... 
2.  Typ (model) .............................................. 
3.  Rodzaj pojazdu ........................................... 
4.  Podrodzaj ................................................ 
5.  Przeznaczenie ............................................ 
6.  Rok produkcji ............................................ 
7.  Numer podwozia (nadwozia) ................................ 
8.  Numer silnika ............................................ 
9.  Pojemność skokowa silnika / Moc .......................... 
10. Dopuszczalna masa całkowita .............................. 
11. Masa własna .............................................. 
12. Dopuszczalna ładowność ................................... 
13. Dopuszczalny nacisk osi .................................. 
14. Liczba osi ............................................... 
15. Liczba miejsc ............................................ 
16. Inne ..................................................... 
17. Zgodnie z wynikiem badania pojazd*) : 
    a) może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy 
    b) nie może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy 
18. Data badania technicznego ................................

 
Załącznik: 
Protokół oceny stanu technicznego pojazdu zabytkowego Nr .....

 
..............                      .......................... 
     data                         podpis i pieczątka imienna 
                                  przeprowadzającego badanie

 
________ 
* Niepotrzebne skreślić.

 
ZAŁĄCZNIK Nr 4

 
WZÓR

 
.............................. 
   nazwisko i imię (nazwa) 
wnioskodawcy adres (siedziba) 
       wnioskodawcy

 
WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA ZGODNOŚCI POJAZDU MARKI "SAM" Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI

 
I.       DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU: 
         1.  Marka ....................................... SAM 
         2.  Typ (model) ...................... wg właściciela 
         3.  Rodzaj .......................................... 
         4.  Rok produkcji ................................... 
         5.  Silnik (nazwa wytwórni, typ) .................... 
         6.  Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ) ........... 
         7.  Przekładnia główna (nazwa wytwórni, typ) ........ 
         8.  Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni) ........... 
         9.  Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni) .............. 
         10. Układ kierowniczy (nazwa wytwórni) .............. 
         11. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni) ................ 
         12. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni) ............... 
         13. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni) .............. 
Uwagi ........................................................ 
.............................................................. 
.............................................................. 
II.      OPIS TECHNICZNY POJAZDU MARKI "SAM" 
II.I.    DANE OGÓLNE 
         1.  Rodzaj .......................................... 
         2.  Marka ........................................... 
         3.  Typ (model) ..................................... 
         4.  Rok produkcji ................................... 
         5.  Podrodzaj ....................................... 
         6.  Przeznaczenie ................................... 
         7.  Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń: 
             - podwozia ...................................... 
             - nadwozia ...................................... 
             - silnika ....................................... 
         8.  Numer podwozia (nadwozia) ....................... 
         9.  Numer silnika ................................... 
II.II.   WYMIARY I MASY 
         10. Długość                           ............ mm 
         11. Szerokość                         ............ mm 
         12. Wysokość                          ............ mm 
         13. Rozstaw osi                       .............mm 
         14. Rozstaw kół każdej osi            ............ mm 
         15. Zwis przedni                      ............ mm 
         16. Zwis tylny                        ............ mm 
         17. Wymiary pomieszczenia ładunkowego:1) 
             - długość                         ............ mm 
             - szerokość                       ............ mm 
             - wysokość                        ............ mm 
             - objętość                        ............ m3 
         18. Wznios powierzchni ładowania1)    ............ mm 
         19. Wznios haka pociągowego (zaczep   ............ mm 
         20. Wznios siodła ciągnika            ............ mm 
         21. Wymiary mechanizmu sprzęgowego    ............ mm 
         22. Prześwit: 
             - poprzeczny                      ............ mm 
             - w granicach rozstawu osi        ............ mm 
         23. Masa własna pojazdu               ............ kg 
         24. Dopuszczalna masa całkowita       ............ kg 
         25. Dopuszczalny nacisk poszczególnych osi ....... kN 
         26. Dopuszczalna ładowność            ............ kg 
         27. Liczba miejsc do siedzenia        .......... szt. 
         28. Ładowność bagażnika2): 
             - nadwoziowego                    ............ kg 
             - dachowego                       ............ kg 
             - podpodłogowego3)                ............ kg 
         29. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy: 
             - z hamulcem                      .............kg 
             - bez hamulca                     ............ kg 
II.III.  SILNIK 
         30. Nazwa wytwórni .................................. 
         31. Rodzaj .......................................... 
         32. Typ ............................................. 
         33. Umiejscowienie .................................. 
         34. Liczba i układ cylindrów ........................ 
         35. Średnica cylindra/skok tłoka ................. mm 
         36. Pojemność skokowa .............................. 
         37. Stopień sprężania ............................... 
         38. Maksymalna moc ............................... kW 
             przy prędkości obrotowej .................... s-1 
         39. Maksymalny moment obrotowy ................. daNm 
             przy prędkości obrotowej .................... s-1 
         40. Rodzaj (system) chłodzenia ...................... 
         41. Rodzaj (system) zasilania ....................... 
         42. Doładowanie ............................. tak/nie 
         43. Kolejność pracy cylindrów ....................... 
II.IV.   UKŁAD NAPĘDOWY 
         44. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów .......... 
         45. Rodzaj sterowania ............................... 
         46. Położenie i prędkość maksymalna na poszczególnych 
             biegach: 
             I bieg ..............         ...............km/h 
             II bieg .............         ...............km/h 
             III bieg ............         ...............km/h 
             IV bieg .............         ...............km/h 
             .....................         ...............km/h 
             .....................         ...............km/h 
             bieg wsteczny .......         ...............km/h 
         47. Przełożenie reduktora ........................... 
         48. Rodzaj przekładni głównej ....................... 
         49. Przełożenie przekładni głównej .................. 
         50. Inne dane (dot. np. urządzenia blokady, skrzyni 
             rozdzielczej, zwalniacza) ....................... 
         ..................................................... 
II.V.    ZAWIESZENIE 
         51. Rodzaj .......................................... 
         52. Rodzaj i typ elementów prowadzących ............. 
         53. Rodzaj i typ elementów sprężystych .............. 
         54. Rodzaj i typ elementów amortyzujących ........... 
II.VI.   KOŁA I OGUMIENIE 
         55. Liczba kół (bez kół zapasowych) ............ szt. 
         56. Rozmiar tarcz kół ............................... 
         57. Rozmiar opon, typ, producent .................... 
II.VII.  UKŁAD KIEROWNICZY 
         58. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej . 
         59. Przełożenie przekładni kierowniczej ............. 
         60. Rodzaj wspomagania (o ile występuje) ............ 
         61. Średnica koła kierownicy ..................... mm 
         62. Układ kierowniczy działa na koła ................ 
II.VIII. UKŁAD HAMULCOWY 
         63. Hamulec roboczy: 
             - rodzaj ........................................ 
             - sterowanie .................................... 
             - podział obwodów ............................... 
             - wspomaganie ................................... 
         64. Hamulec awaryjny: 
             - rodzaj ........................................ 
             - sterowanie .................................... 
         65. Hamulec postojowy: 
             - rodzaj ........................................ 
             - sterowanie .................................... 
             - działa na ..................................... 
II.IX.   INSTALACJA ELEKTRYCZNA 
         66. Napięcie znamionowe ........................... V 
         67. Liczba i pojemność akumulatorów .............. Ah 
         68. Rodzaj i moc prądnicy/alternatora ............. W 
         69. Napięcie i moc rozrusznika .................. V/W 
         70. Świece zapłonowe ................................ 
         71. Biegun połączony z masą ......................... 
II.X.    DANE EKSPLOATACYJNE 
         72. Minimalna średnica zawracania: 
             - w lewo                              ......... m 
             - w prawo                             ......... m 
         73. Najmniejsza szerokość skrętu          ......... m 
         74. Maksymalna prędkość                   ...... km/h 
         75. Rodzaj paliwa ................................... 
         76. Liczba i pojemność zbiorników paliwa .... szt/dm3 
         77. Ilość oleju w: 
             - silniku                           ......... dm3 
             - skrzyni biegów                    ......... dm3 
             - przekładni głównej                ......... dm3 
         78. Pojemność układu chłodzenia         ......... dm3 
II.XI.   INFORMACJE DODATKOWE4) 
         ........................................................

 
Objaśnienia: 
1) Dotyczy tylko samochodów ciężarowych i przyczep. 
2) Nie dotyczy samochodów ciężarowych. 
3) Dotyczy autobusów. 
4) Wypełnia się w przypadku występowania cech 
   charakterystycznych, niebędących przedmiotem opisu 
   wg pkt 1-78.

 
W przypadku gdy dany punkt nie dotyczy opisanego pojazdu, 
należy wpisać wyrazy "nie dotyczy", a w przypadku braku 
możliwości ustalenia danych należy wpisać wyrazy "niemożliwe 
do ustalenia".

 
Załącznik nr 1 - Rysunek nadwozia, podwozia lub ramy 
konstrukcji własnej 
Załącznik nr 2 - Zdjęcia pojazdu z czterech stron w formatach 
13 x 18 cm lub 10 x 15 cm

 
                                        Podpis wnioskodawcy: 
                                         ....................

 
...................... 
        data

 
ZAŁĄCZNIK Nr 5

 
WZÓR

 
.......................... 
   pieczątka jednostki 
przeprowadzającej badania

 
DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY BADANEGO POJAZDU MARKI "SAM"
- z wyłączeniem przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony

 
 1. Marka ................................................ SAM 
 2. Typ (model) .............................................. 
 3. Rodzaj ................................................... 
 4. Podrodzaj ................................................ 
 5. Przeznaczenie ............................................ 
 6. Rok produkcji ............................................ 
 7. Numer podwozia (nadwozia) ................................ 
 8. Numer silnika ............................................ 
 9. Barwa nadwozia ........................................... 
10. Silnik (nazwa wytwórni, typ) ............................. 
11. Rodzaj silnika ........................................... 
12. Umiejscowienie silnika ................................... 
13. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ) .................... 
14. Rodzaj skrzyni biegów .................................... 
15. Przekładnia główna (nazwa wytwórni, typ) ................. 
16. Przełożenie przekładni głównej ........................... 
17. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni) .................... 
18. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni) ....................... 
19. Rodzaj zawieszenia osi: 
    - przedniej .............................................. 
    - tylnej ................................................. 
20. Przekładnia kierownicza (nazwa wytwórni) ................. 
21. Rodzaj przekładni kierowniczej ........................... 
22. Średnica koła kierownicy ................................. 
23. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni) ......................... 
24. Rodzaj hamulca roboczego ................................. 
25. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni) ........................ 
26. Rodzaj hamulca awaryjnego ................................ 
27. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni) ....................... 
28. Rodzaj hamulca postojowego ............................... 
29. Masa własna ........................................... kg 
30. Dopuszczalna ładowność ................................ kg 
31. Dopuszczalna masa całkowita (konstrukcyjna) ........... kg 
32. Dopuszczalna masa całkowita (administracyjna) ......... kg 
33. Liczba miejsc do siedzenia ............................... 
34. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy bez 
    hamulca/z hamulcem*) .................................. kg 
35. Liczba osi ............................................... 
36. Liczba kół ............................................... 
37. Rozstaw osi ............................................ m 
38. Rozmiar /nośność opon ....................................... 
39. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (konstrukcyjny) ..... kN 
40. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (administracyjny) ... kN 
41. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (konstrukcyjny) ...... kN 
42. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (administracyjny) .... kN 
43. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (konstrukcyjny) ...... kN 
44. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (administracyjny) .... kN 
45. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (konstrukcyjny) ...... kN 
46. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (administracyjny) .... kN 
47. Silnik (nazwa wytwórni, typ i rodzaj) .................... 
48. Pojemność skokowa silnika ............................ cm3 
49. Rodzaj paliwa ............................................ 
50. Pojemność zbiorników paliwa .......................... dm3 
51. Rodzaj dopalacza katalitycznego .......................... 
52. Maksymalna moc silnika/przy obrotach .............. kW/s-1 
53. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej .................. 
54. Miejsce nabicia numeru podwozia (nadwozia) ............... 
55. Miejsce nabicia numeru silnika ........................... 
56. Długość pojazdu ........................................ m 
57. Szerokość pojazdu ...................................... m 
58. Wysokość pojazdu ....................................... m 
59. Poziom hałasu zewnętrznego na postoju .............. dB(A) 
60. Emisja spalin: 
    - przy obrotach biegu jałowego ........ CO % ...... HC ppm 
    - przy obrotach biegu podwyższonego ..... CO % .... HC ppm 
                                        ............... lambda 
61. Zadymienie ........................................... m-1 
62. Wskaźnik skuteczności hamowania: 
    - hamulca roboczego .......................... % 
    - hamulca postojowego ........................ % 
63. Inne ..................................................... 
    .......................................................... 
    ..........................................................

 
Uwagi: 
.............................................................. 
.............................................................. 
..............................................................

 
..............                      ......................... 
     data                         podpis i pieczątka imienna 
                                  przeprowadzającego badanie

 
________ 
*) Niepotrzebne skreślić.

 
ZAŁĄCZNIK Nr 6

 
WZÓR

 
.......................... 
   pieczątka jednostki 
przeprowadzającej badania

 
DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY BADANEGO POJAZDU MARKI "SAM"
- dla przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony

 
 1. Marka ................................................ SAM 
 2. Typ (model) .............................................. 
 3. Rodzaj ................................................... 
 4. Podrodzaj ................................................ 
 5. Przeznaczenie ............................................ 
 6. Rok produkcji ............................................ 
 7. Numer identyfikacyjny nadwozia (podwozia) ................ 
 8. Barwa nadwozia ........................................... 
 9. Masa własna ........................................... kg 
10. Dopuszczalna ładowność ................................ kg 
11. Dopuszczalna masa całkowita ........................... kg 
12. Liczba osi ............................................... 
13. Liczba kół ............................................... 
14. Rozstaw osi 1/2 ..................................../... m 
15. Rozmiar opon ............................................. 
16. Nośność opon .......................................... kg 
17. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (administracyjny) ....../.. kN 
18. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (konstrukcyjny) ......../.. kN 
19. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej .................. 
20. Miejsce nabicia numeru podwozia (nadwozia) ............... 
21. Długość pojazdu ........................................ m 
22. Szerokość pojazdu ...................................... m 
23. Wysokość pojazdu ....................................... m 
24. Inne .....................................................

 
Uwagi: 
.............................................................. 
.............................................................. 
..............................................................

 
..............                   ............................ 
     data                         podpis i pieczątka imienna 
                                  przeprowadzającego badanie

 
ZAŁĄCZNIK Nr 7

 
WZÓR

 
.......................... 
   pieczątka jednostki 
przeprowadzającej badania

 
ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU ZGODNOŚCI POJAZDU MARKI "SAM" Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI Nr .........

 
 1. Marka ................................................ SAM 
 2. Typ (model) .............................................. 
 3. Rodzaj ................................................... 
 4. Podrodzaj ................................................ 
 5. Przeznaczenie ............................................ 
 6. Rok produkcji ............................................ 
 7. Numer nadwozia (podwozia) ................................ 
 8. Numer silnika ............................................ 
 9. Zgodnie z wynikiem badania stwierdza się, że pojazd*) : 
    a) spełnia wymagania określone w art. 66 ustawy z dnia 20 
       czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym 
    b) nie spełnia wymagań określonych w art. 66 ustawy z dnia 
       20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym 
10. Data badania technicznego ................................ 
11. Następny termin badania technicznego do ..................

 
Uwagi ........................................................ 
.............................................................. 
.............................................................. 
.............................................................. 
..............................................................

 
Pojazd odpowiada dodatkowym warunkom przewidzianym dla: 
.............................................................. 
..............................................................

 
Załącznik:

 
Dokument identyfikacyjny badanego pojazdu marki "SAM"

 
..............                   ............................ 
     data                         podpis i pieczątka imienna 
                                  przeprowadzającego badanie

 
________ 
*) Niepotrzebne skreślić.