Dziennik Ustaw Nr 219, poz. 2161 z 2003 r.


 
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY1)

 
z dnia 11 grudnia 2003 r.

 
w sprawie badania zgodności pojazdów zabytkowych i pojazdów marki "SAM" z warunkami technicznymi

 
(Dz. U. z dnia 22 grudnia 2003 r.)


 
Na podstawie art. 68 ust. 14 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:


 
§ 1. Rozporządzenie określa:
  1)  zakres i sposób przeprowadzania badań zgodności z warunkami technicznymi pojazdów:
a)    zabytkowych,
b)    zbudowanych przy wykorzystaniu nadwozia, podwozia lub ramy konstrukcji własnej, których markę określa się jako SAM, zwanych dalej "pojazdami marki "SAM"";
  2)  wzory dokumentów związanych z tymi badaniami;
  3)  jednostki upoważnione do przeprowadzania tych badań.

 
§ 2. 1. Badanie zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi, określonymi w przepisach o warunkach technicznych pojazdów, zwanych dalej "warunkami technicznymi", polega na sprawdzeniu prawidłowości działania poszczególnych zespołów i mechanizmów pojazdu, w szczególności pod względem bezpieczeństwa jazdy, oraz wykonaniu porównania stanu faktycznego pojazdu z warunkami technicznymi zgłoszonymi przez właściciela pojazdu we wniosku o przeprowadzenie badania zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi, którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.
2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, składa się w jednostce upoważnionej do przeprowadzenia badania zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi, która przechowuje wnioski przez okres 5 lat.
3. Zakres badania i wnioskowane przez jednostkę, o której mowa w ust. 2, ograniczenia w sposobie używania pojazdu zabytkowego określa protokół oceny stanu technicznego pojazdu zabytkowego, którego wzór określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
4. Wzór zaświadczenia o przeprowadzonym badaniu zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.
5. Jednostka upoważniona do przeprowadzania badań prowadzi rejestr przeprowadzonych badań pojazdów zabytkowych według wzorów i na zasadach określonych w przepisach o badaniach technicznych pojazdów.

 
§ 3. 1. Badanie zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi polega na sprawdzeniu:
  1)  prawidłowości konstrukcji i montażu pojazdu;
  2)  czy pojazd odpowiada warunkom technicznym;
  3)  czy przedmioty wyposażenia i części badanego pojazdu oznakowane są znakami homologacji lub posiadają znak bezpieczeństwa;
  4)  czy stan faktyczny pojazdu odpowiada warunkom technicznym zgłoszonym przez właściciela pojazdu we wniosku o przeprowadzenie badania zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi, którego wzór określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.
2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1 pkt 4, składa się w jednostce upoważnionej do przeprowadzenia badania zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi, która przechowuje wnioski przez okres 5 lat.
3. Badanie, o którym mowa w ust. 1, przeprowadza się zgodnie z przepisami o badaniach technicznych pojazdów.
4. Jednostka upoważniona do przeprowadzania badań prowadzi rejestr przeprowadzonych badań pojazdów marki "SAM" według wzorów i na zasadach określonych w przepisach o badaniach technicznych pojazdów.
5. Jednostka przeprowadzająca badanie zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi wydaje:
  1)  dokument identyfikacyjny pojazdu marki "SAM", z wyłączeniem przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony, według wzoru określonego w załączniku nr 5 do rozporządzenia;
  2)  dokument identyfikacyjny pojazdu marki "SAM" dla przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony, według wzoru określonego w załączniku nr 6 do rozporządzenia;
  3)  zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi, według wzoru określonego w załączniku nr 7 do rozporządzenia.

 
§ 4. 1. Jednostkami upoważnionymi do przeprowadzenia badania zgodności pojazdu zabytkowego z warunkami technicznymi są:
  1)  stacje kontroli pojazdów, o których mowa w art. 83 ust. 4 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym, zwanej dalej "ustawą";
  2)  Instytut Transportu Samochodowego w Warszawie.
2. Jednostkami upoważnionymi do przeprowadzania badania zgodności pojazdu marki "SAM" z warunkami technicznymi są:
  1)  stacje kontroli pojazdów, o których mowa w art. 83 ust. 4 ustawy;
  2)  Instytut Transportu Samochodowego w Warszawie;
  3)  Przemysłowy Instytut Motoryzacji w Warszawie;
  4)  Ośrodek Badawczo-Rozwojowy "BOSMAL" w Bielsku-Białej;
  5)  Przemysłowy Instytut Maszyn Budowlanych w Kobyłce k/Warszawy - wyłącznie dla samochodów ciężarowych, specjalnych i przyczep;
  6)  Instytut Budownictwa, Mechanizacji i Elektryfikacji Rolnictwa w Warszawie, Oddział w Kłudzienku - wyłącznie dla ciągników rolniczych i przyczep przeznaczonych do łączenia z nimi.

 
§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2004 r.3)

 
________
1)  Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 marca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 32, poz. 302 oraz z 2003 r. Nr 19, poz. 165 i Nr 141, poz. 1359).
2)  Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152, Nr 130, poz. 1190, Nr 137, poz. 1302, Nr 149, poz. 1451 i 1452, Nr 162, poz. 1568, Nr 200, poz. 1953 i Nr 210, poz. 2036.
3)  Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 1 kwietnia 1999 r. w sprawie zakresu i sposobu przeprowadzania badań pojazdów zabytkowych i pojazdów marki "SAM" co do zgodności z warunkami technicznymi, wzorów dokumentów związanych z tymi badaniami oraz jednostek upoważnionych do przeprowadzania tych badań (Dz. U. Nr 44, poz. 433), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

 
ZAŁĄCZNIKI

 
ZAŁĄCZNIK Nr 1

 
WZÓR

 
..................................... 
 nazwisko i imię (nazwa) wnioskodawcy 
    adres (siedziba) wnioskodawcy

 
WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA ZGODNOŚCI POJAZU ZABYTKOWEGO Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI

 
I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU 
 1. Rodzaj .................................................... 
 2. Marka ..................................................... 
 3. Typ (model) ............................................... 
 4. Rok produkcji ............................................. 
 5. Podrodzaj ................................................. 
 6. Przeznaczenie ............................................. 
 7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń (o ile występuje): 
    - podwozia ................................................ 
    - nadwozia ................................................ 
    - silnika ................................................. 
 8. Numery podwozia (nadwozia) ................................ 
 9. Numer silnika .............................................

 
                   II. OPIS TECHNICZNY POJAZDU

 
II.I. WYMIARY I MASY 
10. Długość                                ................. mm 
11. Szerokość                              ................. mm 
12. Wysokość                               ................. mm 
13. Rozstaw osi                            ................. mm 
14. Rozstaw kół każdej osi                 ................. mm 
15. Zwis przedni                           ................. mm 
16. Zwis tylny                             ................. mm 
17. Wymiary pomieszczenia ładunkowego:1) 
    - długość                              ................. mm 
    - szerokość                            ................. mm 
    - wysokość                             ................. mm 
    - objętość                             ................. m3 
18. Wznios powierzchni ładowania1)         ................. mm 
19. Wznios haka pociągowego (zaczepu)      ................. mm 
20. Wznios siodła ciągnika                 ................. mm 
21. Wymiary mechanizmu sprzęgowego         ................. mm 
22. Prześwit: 
    - poprzeczny                           ................. mm 
    - w granicach rozstawu osi             ................. mm 
23. Masa własna                            ................. kg 
24. Dopuszczalna masa całkowita            ................. kg 
25. Dopuszczalny nacisk poszczególnych osi ................. kN 
26. Dopuszczalna ładowność                 ................. kg 
27. Liczba miejsc do siedzenia             ............... szt. 
28. Ładowność bagażnika2): 
    - nadwoziowego                         ................. kg 
    - dachowego                            ................. kg 
    - podpodłogowego3)                     ................. kg 
29. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej 
    przyczepy: 
    - z hamulcem                           ................. kg 
    - bez hamulca                          ................. kg 
II.II. SILNIK 
30. Nazwa wytwórni ............................................ 
31. Rodzaj .................................................... 
32. Typ (model) ............................................... 
33. Umiejscowienie ............................................ 
34. Liczba i układ cylindrów .................................. 
35. Średnica cylindra/skok tłoka ............./............. mm 
36. Pojemność skokowa ..................................... dm3 
37. Stopień sprężania ......................................... 
38. Maksymalna moc ......................................... kW 
    przy prędkości obrotowej .............................. s-1 
39. Maksymalny moment obrotowy ........................... daNm 
    przy prędkości obrotowej .............................. s-1 
40. Rodzaj (system) chłodzenia ................................ 
41. Rodzaj (system) zasilania ................................. 
42. Doładowanie ....................................... tak/nie 
43. Kolejność pracy cylindrów ................................. 
II.III. UKŁAD NAPĘDOWY 
44. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów .................... 
45. Rodzaj sterowania ......................................... 
46. Przełożenie i prędkość maksymalna na poszczególnych 
    biegach: 
    I bieg .................      ........... km/h 
    II bieg ................      ........... km/h 
    III bieg ...............      ........... km/h 
    IV bieg ................      ........... km/h 
    ........................      ........... km/h 
    ........................      ........... km/h 
    bieg wsteczny ..........      ........... km/h 
47. Przełożenie reduktora ..................................... 
48. Rodzaj przekładni głównej ................................. 
49. Przełożenie przekładni głównej ............................ 
50. Inne dane (dot. np. urządzenia blokady, skrzyni 
    rozdzielczej, zwalniacza) ................................. 
    ........................................................... 
II.IV. ZAWIESZENIE 
51. Nazwa wytwórni i rodzaj ................................... 
52. Rodzaj i typ elementów prowadzących ....................... 
53. Rodzaj i typ elementów sprężystych ........................ 
54. Rodzaj i typ elementów amortyzujących ..................... 
II.V. KOŁA I OGUMIENIE 
55. Liczba kół ........................................... szt. 
56. Rozmiar tarcz kół ......................................... 
57. Rozmiar opon/producent .................................... 
II.VI. UKŁAD KIEROWNICZY 
58. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej ........... 
59. Przełożenie przekładni kierowniczej ....................... 
60. Rodzaj wspomagania (o ile występuje) ...................... 
61. Średnica koła kierownicy ............................... mm 
62. Układ kierowniczy działa na koła .......................... 
II.VII. UKŁAD HAMULCOWY 
63. Hamulec roboczy: 
    - rodzaj .................................................. 
    - sterowanie .............................................. 
    - podział obwodów ......................................... 
    - wspomaganie ............................................. 
64. Hamulec awaryjny: 
    - rodzaj .................................................. 
    - sterowanie .............................................. 
65. Hamulec postojowy: 
    - rodzaj .................................................. 
    - sterowanie .............................................. 
    - działa na ............................................... 
II.VIII. INSTALACJA ELEKTRYCZNA 
66. Napięcie znamionowe ..................................... V 
67. Liczba i pojemność akumulatorów ........................ Ah 
68. Rodzaj i moc prądnicy/alternatora ....................... W 
69. Napięcie i moc rozrusznika ............................ V/W 
70. Świece zapłonowe .......................................... 
71. Biegun połączony z masą ................................... 
II.IX. DANE EKSPLOATACYJNE 
72. Minimalna średnica zawracania: 
    - w lewo                                   .............. m 
    - w prawo                                  .............. m 
73. Najmniejsza szerokość skrętu               .............. m 
74. Maksymalna prędkość                        ........... km/h 
75. Rodzaj paliwa ............................................. 
76. Liczba i pojemność zbiorników paliwa .............. szt/dm3 
77. Ilość oleju w: 
    - silniku                                  ............ dm3 
    - skrzyni biegów                           ............ dm3 
    - przekładni głównej                       ............ dm3 
78. Pojemność układu chłodzenia                ............ dm3 
II.X. INFORMACJE DODATKOWE1 
............................................................... 
W przypadku kiedy dany punkt nie dotyczy opisanego pojazdu, 
należy wpisać wyrazy "nie dotyczy", a w przypadku braku 
możliwości ustalenia danych należy wpisać wyrazy "niemożliwe do 
ustalenia". 
Objaśnienia: 
1) dotyczy tylko samochodów ciężarowych i przyczep 
2) nie dotyczy samochodów ciężarowych 
3) dotyczy autobusów 
Załącznik - zdjęcia pojazdu z czterech stron w formacie 13 x 18 
cm lub 10 x 15 cm

 
                                       Podpis wnioskodawcy: 
                                     ....................... 
data ................. 
     .................

 
_________________ 
1 Wypełnia się w przypadku występowania cech 
  charakterystycznych niebędących przedmiotem opisu wg pkt 
  1-78.

 
ZAŁĄCZNIK Nr 2

 
WZÓR

 
........................... 
    Pieczątka jednostki 
 przeprowadzającej badania

 
PROTOKÓŁ OCENY STANU TECHNICZNEGO POJAZDU ZABYTKOWEGO

 
Nr ........

 
I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU 
   1. Rodzaj ................................................. 
   2. Marka .................................................. 
   3. Typ (model) ............................................ 
   4. Rok produkcji .......................................... 
   5. Podrodzaj .............................................. 
   6. Przeznaczenie .......................................... 
   7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń (o ile występuje): 
      - podwozia ............................................. 
      - nadwozia ............................................. 
      - silnika .............................................. 
   8. Numer podwozia (nadwozia) .............................. 
   9. Numer silnika .......................................... 
      ........................................................ 
      ........................................................ 
II. OCENA PORÓWNAWCZA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU W ODNIESIENIU 
    DO WYMAGAŃ OKREŚLONYCH W PRZEPISACH O WARUNKACH 
    TECHNICZNYCH 
   1. Ogumienie .............................................. 
      ........................................................ 
   2. Światła ................................................ 
      ........................................................ 
   3. Układ hamulcowy ........................................ 
   4. Pomiar skuteczności hamowania .......................... 
   5. Układ kierowniczy ...................................... 
   6. Podwozie (zawieszenie) ................................. 
   7. Nadwozie ............................................... 
   8. Instalacja elektryczna ................................. 
   9. Pomiar emisji spalin ................................... 
      ........................................................ 
  10. Pomiar zadymienia ...................................... 
  11. Pomiar hałasu zewnętrznego na postoju .................. 
      ........................................................ 
III. UWAGI: 
     ......................................................... 
     ......................................................... 
     ......................................................... 
     ......................................................... 
IV. WNIOSKOWANE OGRANICZENIA W SPOSOBIE UŻYWANIA POJAZDU1: 
   1. Ograniczenia prędkości dopuszczalnej do ............ km/h 
   2. Zakaz przewozu pasażerów:                         tak/nie 
   3. Zakaz przewozu ładunków:                          tak/nie 
   4. Zakaz ciągnięcia przyczep:                        tak/nie 
   5. Zakaz jazdy podczas zmniejszonej widoczności:     tak/nie 
   6. Zakaz jazdy na autostradzie i drodze ekspresowej: tak/nie 
   7. Inne: 
      ........................................................ 
      ........................................................

 
.................                .............................. 
      data                         podpis i pieczątka imienna 
                                   przeprowadzającego badanie

 
_________________________ 
1 Niepotrzebne skreślić.

 
ZAŁĄCZNIK Nr 3

 
WZÓR

 
.......................... 
   Pieczątka jednostki 
przeprowadzającej badania

 
ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU ZGODNOŚCI POJAZDU ZABYTKOWEGO Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI

 
Nr .......

 
 1. Marka .................................................... 
 2. Typ (model) .............................................. 
 3. Rodzaj pojazdu ........................................... 
 4. Podrodzaj ................................................ 
 5. Przeznaczenie ............................................ 
 6. Rok produkcji ............................................ 
 7. Numer nadwozia/podwozia .................................. 
 8. Numer silnika ............................................ 
 9. Pojemność silnika/Moc .................................... 
10. Dopuszczalna masa całkowita .............................. 
11. Masa własna .............................................. 
12. Dopuszczalna ładowność ................................... 
13. Dopuszczalny nacisk osi .................................. 
14. Liczba osi ............................................... 
15. Liczba miejsc ............................................ 
16. Inne ..................................................... 
17. Zgodnie z wynikiem badania pojazd*): 
    a) może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy 
    b) nie może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy 
18. Data badania technicznego ................................

 
Załącznik: 
Protokół z oceny stanu technicznego pojazdu zabytkowego Nr ...

 
________________ 
*) Niepotrzebne skreślić.

 
...............                ............................... 
     data                        podpis i pieczątka imienna 
                                 przeprowadzającego badanie

 
ZAŁĄCZNIK Nr 4

 
WZÓR

 
..................................... 
 nazwisko i imię (nazwa) wnioskodawcy 
    adres (siedziba) wnioskodawcy

 
WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA ZGODNOŚCI POJAZDU MARKI "SAM" Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI

 
I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU: 
   1. Marka ............................................... SAM 
   2. Typ (model) .............................. wg właściciela 
   3. Rodzaj .................................................. 
   4. Rok produkcji ........................................... 
   5. Silnik (nazwa wytwórni, typ) ............................ 
   6. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ) ................... 
   7. Przekładnia główna (nazwa wytwórni, typ) ................ 
   8. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni) ................... 
   9. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni) ...................... 
  10. Układ kierowniczy (nazwa wytwórni) ...................... 
  11. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni) ........................ 
  12. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni) ....................... 
  13. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni) ...................... 
Uwagi ......................................................... 
............................................................... 
...............................................................

 
           II. OPIS TECHNICZNY POJAZDU MARKI "SAM"

 
II.I. DANE OGÓLNE 
   1. Rodzaj ................................................. 
   2. Marka .................................................. 
   3. Typ (model) ............................................ 
   4. Rok produkcji .......................................... 
   5. Podrodzaj .............................................. 
   6. Przeznaczenie .......................................... 
   7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń: 
      - podwozia ............................................. 
      - nadwozia ............................................. 
      - silnika .............................................. 
   8. Numery podwozia (nadwozia) ............................. 
   9. Numer silnika .......................................... 
II.II. WYMIARY I MASY 
   8. Długość                                .............. mm 
   9. Szerokość                              .............. mm 
  10. Wysokość                               .............. mm 
  11. Rozstaw osi                            .............. mm 
  12. Rozstaw kół każdej osi                 .............. mm 
  13. Zwis przedni                           .............. mm 
  14. Zwis tylny                             .............. mm 
  15. Wymiary pomieszczenia ładunkowego:2) 
      - długość                              .............. mm 
      - szerokość                            .............. mm 
      - wysokość                             .............. mm 
      - objętość                             .............. m3 
  16. Wznios powierzchni ładowania2)         .............. mm 
  17. Wznios haka pociągowego (zaczepu)      .............. mm 
  18. Wznios siodła ciągnika                 .............. mm 
  19. Wymiary mechanizmu sprzęgowego         .............. mm 
  20. Prześwit: 
      - poprzeczny                           .............. mm 
      - w granicach rozstawu osi             .............. mm 
  21. Masa własna pojazdu                    .............. kg 
  22. Dopuszczalna masa całkowita            .............. kg 
  23. Dopuszczalny nacisk poszczególnych osi .............. kN 
  24. Dopuszczalna ładowność                 .............. kg 
  25. Liczba miejsc do siedzenia             ............. szt. 
  26. Ładowność bagażnika1): 
      - nadwoziowego                         .............. kg 
      - dachowego                            .............. kg 
      - podpodłogowego3)                     .............. kg 
  27. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej 
      przyczepy: 
      - z hamulcem                           .............. kg 
      - bez hamulca                          .............. kg 
II.III. SILNIK 
  28. Nazwa wytwórni ......................................... 
  29. Rodzaj ................................................. 
  30. Typ (model) ............................................ 
  31. Umiejscowienie ......................................... 
  32. Liczba i układ cylindrów ............................... 
  33. Średnica cylindra/skok tłoka ........................ mm 
  34. Pojemność skokowa .................................. dm3 
  35. Stopień sprężania ...................................... 
  36. Maksymalna moc ...................................... kW 
      przy prędkości obrotowej ............................ s-1 
  37. Maksymalny moment obrotowy ......................... daNm 
      przy prędkości obrotowej ............................ s-1 
  38. Rodzaj (system) chłodzenia ............................. 
  39. Rodzaj (system) zasilania .............................. 
  40. Doładowanie .................................... tak/nie 
  41. Kolejność pracy cylindrów .............................. 
II.IV.UKŁAD NAPĘDOWY 
  42. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów ................. 
  43. Rodzaj sterowania ...................................... 
  44. Położenie i prędkość maksymalna na poszczególnych 
      biegach: 
      I bieg .................                ........... km/h 
      II bieg ................                ........... km/h 
      III bieg ...............                 .......... km/h 
      IV bieg ................                ........... km/h 
      ........................                ........... km/h 
      ........................                ........... km/h 
      bieg wsteczny ..........                ........... km/h 
  45. Przełożenie reduktora .................................. 
  46. Rodzaj przekładni głównej .............................. 
  47. Przełożenie przekładni głównej ......................... 
  48. Inne dane (dot. np. urządzenia blokady, skrzyni 
      rozdzielczej, zwalniacza) .............................. 
      ........................................................ 
II.V. ZAWIESZENIE 
  49. Rodzaj ................................................. 
  50. Rodzaj i typ elementów prowadzących .................... 
  51. Rodzaj i typ elementów sprężystych ..................... 
  52. Rodzaj i typ elementów amortyzujących .................. 
II.VI. KOŁA I OGUMIENIE 
  53. Liczba kół (bez kół zapasowych) ................... szt. 
  54. Rozmiar tarcz kół ...................................... 
  55. Rozmiar opon, typ, producent ........................... 
II.VII. UKŁAD KIEROWNICZY 
  56. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej ........ 
  57. Przełożenie przekładni kierowniczej .................... 
  58. Rodzaj wspomagania (o ile występuje) ................... 
  59. Średnica koła kierownicy ............................ mm 
  60. Układ kierowniczy działa na koła ....................... 
II.VIII. UKŁAD HAMULCOWY 
  61. Hamulec roboczy: 
      - rodzaj ............................................... 
      - sterowanie ........................................... 
      - podział obwodów ...................................... 
      - wspomaganie .......................................... 
  62. Hamulec awaryjny: 
      - rodzaj ............................................... 
      - sterowanie ........................................... 
  63. Hamulec postojowy: 
      - rodzaj ............................................... 
      - sterowanie ........................................... 
      - działa na ............................................ 
II.IX. INSTALACJA ELEKTRYCZNA 
  64. Napięcie znamionowe .................................. V 
  65. Liczba i pojemność akumulatorów ..................... Ah 
  66. Rodzaj i moc prądnicy/alternatora .................... W 
  67. Napięcie i moc rozrusznika.......................... V/W 
  68. Świece zapłonowe ....................................... 
  69. Biegun połączony z masą ................................ 
II.X. DANE EKSPLOATACYJNE 
  70. Minimalna średnica zawracania: 
      - w lewo                               ............... m 
      - w prawo                              ............... m 
  71. Najmniejsza szerokość skrętu           ............... m 
  72. Maksymalna prędkość                    ............ km/h 
  73. Rodzaj paliwa .......................................... 
  74. Liczba i pojemność zbiorników paliwa ............ szt/dm3 
  75. Ilość oleju w: 
      - silniku                            ................ dm3 
      - skrzyni biegów                      ............... dm3 
      - przekładni głównej                  ............... dm3 
  76. Pojemność układu chłodzenia           ............... dm3 
II.XI. INFORMACJE DODATKOWE 
............................................................... 
Objaśnienia: 
1) nie dotyczy samochodów ciężarowych 
2) dotyczy tylko samochodów ciężarowych i przyczep 
3) dotyczy autobusów 
Załącznik 1 - Rysunek nadwozia, podwozia lub ramy konstrukcji 
własnej 
Załącznik 2 - Zdjęcia fotograficzne pojazdu z czterech stron w 
formacie 13 x 18 cm.

 
                                         Podpis wnioskodawcy:

 
...................                   ......................... 
       data

 
ZAŁĄCZNIK Nr 5

 
WZÓR

 
......................... 
  Pieczątka jednostki 
przeprowadzającej badania

 
DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY POJAZDU MARKI "SAM",
z wyłączeniem przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony

 
 1. Marka ................................................. SAM 
 2. Typ (model) ............................................... 
 3. Rodzaj .................................................... 
 4. Podrodzaj ................................................. 
 5. Przeznaczenie ............................................. 
 6. Rok produkcji ............................................. 
 7. Numer identyfikacyjny nadwozia/podwozia ................... 
 8. Numer silnika ............................................. 
 9. Barwa nadwozia ............................................ 
10. Silnik (nazwa wytwórni, typ) .............................. 
11. Rodzaj silnika ............................................ 
12. Umiejscowienie silnika .................................... 
13. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ) ..................... 
14. Rodzaj skrzyni biegów ..................................... 
15. Przekładnia główna (nazwa wytwórni, typ) .................. 
16. Przełożenie przekładni głównej ............................ 
17. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni) ..................... 
18. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni) ........................ 
19. Rodzaj zawieszenia osi: 
    - przedniej ............................................... 
    - tylnej .................................................. 
20. Przekładnia kierownicza (nazwa wytwórni) .................. 
21. Rodzaj przekładni kierowniczej ............................ 
22. Średnica koła kierowniczego ............................... 
23. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni) .......................... 
24. Rodzaj hamulca roboczego .................................. 
25. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni) ......................... 
26. Rodzaj hamulca awaryjnego ................................. 
27. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni) ........................ 
28. Rodzaj hamulca postojowego ................................ 
29. Masa własna ............................................ kg 
30. Dopuszczalna ładowność ................................. kg 
31. Dopuszczalna masa całkowita (konstrukcyjna) ............ kg 
32. Dopuszczalna masa całkowita (administracyjna) .......... kg 
33. Liczba miejsc do siedzenia ................................ 
34. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy bez 
    hamulca/z hamulcem ..................................... kg 
35. Liczba osi ................................................ 
36. Liczba kół ................................................ 
37. Rozstaw osi ............................................. m 
38. Rozmiar/nośność opon ...................................... 
39. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (konstrukcyjny) ...... kN 
40. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (administracyjny) .... kN 
41. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (konstrukcyjny) ....... kN 
42. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (administracyjny) ..... kN 
43. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (konstrukcyjny) ....... kN 
44. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (administracyjny) ..... kN 
45. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (konstrukcyjny) ....... kN 
46. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (administracyjny) ..... kN 
47. Silnik (nazwa wytwórni, typ i rodzaj) ..................... 
48. Pojemność silnika ..................................... cm3 
49. Rodzaj paliwa ............................................. 
50. Pojemność zbiorników paliwa ........................... dm3 
51. Rodzaj dopalacza katalitycznego ........................... 
52. Maksymalna moc silnika/przy obrotach ............... kW/s-1 
53. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej ................... 
54. Miejsce nabicia numeru podwozia/nadwozia .................. 
55. Miejsce nabicia numeru silnika ............................ 
56. Długość pojazdu ......................................... m 
57. Szerokość pojazdu ....................................... m 
58. Wysokość pojazdu ........................................ m 
59. Poziom hałasu zewnętrznego na postoju ............... dB(A) 
60. Emisja spalin: 
    - przy obrotach biegu jałowego .......... CO % ..... HC ppm 
    - przy obrotach biegu podwyższonego ..... CO % ..... HC ppm 
                                        ................ lambda 
61. Zadymienie ............................................ m-1 
62. Wskaźnik skuteczności hamowania: 
    - hamulca roboczego ..................................... % 
    - hamulca postojowego ................................... % 
63. Inne ...................................................... 
    ........................................................... 
Uwagi: ........................................................ 
       ........................................................ 
       ........................................................

 
................               ................................ 
      data                        podpis i pieczątka imienna 
                                  przeprowadzającego badanie

 
ZAŁĄCZNIK Nr 6

 
WZÓR

 
......................... 
  Pieczątka jednostki 
przeprowadzającej badania

 
DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY POJAZDU MARKI "SAM"
dla przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony

 
 1. Marka ................................................ SAM 
 2. Typ (model) .............................................. 
 3. Rodzaj ................................................... 
 4. Podrodzaj ................................................ 
 5. Przeznaczenie ............................................ 
 6. Rok produkcji ............................................ 
 7. Numer identyfikacyjny nadwozia/podwozia .................. 
 8. Barwa nadwozia ........................................... 
 9. Masa własna ........................................... kg 
10. Dopuszczalna ładowność ................................ kg 
11. Dopuszczalna masa całkowita ........................... kg 
12. Liczba osi ............................................... 
13. Liczba kół ............................................... 
14. Rozstaw osi 1/2 ................................./...... m 
15. Rozmiar opon ............................................. 
16. Nośność opon .......................................... kg 
17. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (administracyjny) .../..... kN 
18. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (konstrukcyjny) ...../..... kN 
19. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej .................. 
20. Miejsce nabicia numeru podwozia/nadwozia ................. 
21. Długość pojazdu ........................................ m 
22. Szerokość pojazdu ...................................... m 
23. Wysokość pojazdu ....................................... m 
24. Inne .....................................................

 
Uwagi: 
.............................................................. 
.............................................................. 
..............................................................

 
.............                  ............................... 
    data                          podpis i pieczątka imienna 
                                  przeprowadzającego badanie

 
ZAŁĄCZNIK Nr 7

 
WZÓR

 
......................... 
  Pieczątka jednostki 
przeprowadzającej badania

 
ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU ZGODNOŚCI POJAZDU MARKI "SAM" Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI
Nr .........

 
 1. Marka ................................................ SAM 
 2. Typ (model) .............................................. 
 3. Rodzaj ................................................... 
 4. Podrodzaj ................................................ 
 5. Przeznaczenie ............................................ 
 6. Rok produkcji ............................................ 
 7. Numer nadwozia/podwozia .................................. 
 8. Numer silnika ............................................ 
 9. Zgodnie z wynikiem badania stwierdza się, że pojazd*): 
    a) spełnia wymagania techniczne art. 66 ustawy - Prawo o 
       ruchu drogowym 
    b) nie spełnia wymagań technicznych art. 66 ustawy - Prawo 
       o ruchu drogowym 
10. Data badania technicznego ................................ 
11. Następny termin badania technicznego do ..................

 
________________ 
*) Niepotrzebne skreślić.

 
Uwagi 
.............................................................. 
.............................................................. 
..............................................................

 
Pojazd odpowiada dodatkowym warunkom przewidzianym dla: 
.............................................................. 
..............................................................

 
Załącznik: 
Dokument identyfikacyjny pojazdu marki "SAM"

 
.................              ................................ 
     data                         podpis i pieczątka imienna 
                                  przeprowadzającego badanie