Dziennik Ustaw Nr 44, poz. 433 z 1999 r.


 
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA TRANSPORTU I GOSPODARKI MORSKIEJ

 
z dnia 1 kwietnia 1999 r.

 
w sprawie zakresu i sposobu przeprowadzania badań pojazdów zabytkowych i pojazdów marki "SAM" co do zgodności z warunkami technicznymi, wzorów dokumentów związanych z tymi badaniami oraz jednostek upoważnionych do przeprowadzania tych badań.

 
(Dz. U. z dnia 15 maja 1999 r.)


 
Na podstawie art. 68 ust. 14 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 98, poz. 602, Nr 123, poz. 779 i Nr 160, poz. 1086 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 133, poz. 872), zwanej dalej "ustawą", zarządza się, co następuje:


 
§ 1. 1. Warunkiem wykonania badania pojazdu zabytkowego co do zgodności z warunkami technicznymi jest złożenie w jednostce upoważnionej do przeprowadzenia takiego badania:
  1)  uwierzytelnionej kopii decyzji o wpisaniu pojazdu jako dobra kultury do rejestru zabytków albo dokumentu potwierdzającego ujęcie pojazdu w centralnej ewidencji dóbr kultury,
  2)  opisu technicznego pojazdu, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.
2. Badanie pojazdu zabytkowego co do zgodności z warunkami technicznymi przeprowadza się przed pierwszą rejestracją tego pojazdu jako jego pierwsze badanie techniczne.

 
§ 2. 1. Warunkiem wykonania badania pojazdu marki "SAM", o którym mowa w art. 68 ust. 11 pkt 2 ustawy, co do zgodności z warunkami technicznymi, przed jego pierwszą rejestracją, jest złożenie przez wykonawcę pojazdu w jednostce upoważnionej do przeprowadzenia takiego badania:
  1)  wniosku, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia,
  2)  opisu technicznego pojazdu, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.
2. Badanie pojazdu marki "SAM" co do zgodności z warunkami technicznymi przeprowadza się przed pierwszą rejestracją tego pojazdu jako jego pierwsze badanie techniczne.
3. Następne badania techniczne pojazdu marki "SAM" są jego okresowymi badaniami technicznymi; art. 81 ustawy stosuje się odpowiednio.

 
§ 3. 1. Badanie, o którym mowa w § 1 ust. 2, polega na sprawdzeniu prawidłowości działania poszczególnych zespołów i mechanizmów pojazdu, w szczególności pod względem bezpieczeństwa jazdy.
2. Zakres badania i wnioskowane ograniczenia w sposobie używania pojazdu zabytkowego określa się w protokole, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.
3. Wzór zaświadczenia o przeprowadzonym badaniu pojazdu zabytkowego co do zgodności z warunkami technicznymi stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia.
4. Na podstawie protokołu, o którym mowa w ust. 2, i zaświadczenia, o którym mowa w ust. 3, starosta ustala i wpisuje w dowodzie rejestracyjnym pojazdu lub pozwoleniu czasowym odpowiednie zastrzeżenie, o którym mowa w art. 75 ust. 1 ustawy.

 
§ 4. 1. Badanie, o którym mowa w § 2 ust. 2, polega na:
  1)  sprawdzeniu, czy pojazd odpowiada warunkom technicznym określonym przepisami o warunkach technicznych pojazdów,
  2)  sprawdzeniu, czy przedmioty wyposażenia i części badanego pojazdu oznakowane są znakami homologacji lub posiadają znak bezpieczeństwa, jeśli jest to wymagane,
  3)  ocenie prawidłowości konstrukcji i montażu pojazdu.
2. Do zakresu i sposobu przeprowadzenia badania, o którym mowa w ust. 1, stosuje się przepisy o badaniach technicznych pojazdów.
3. Pracownik przeprowadzający badanie pojazdu marki "SAM" co do zgodności z warunkami technicznymi wydaje dokument identyfikacyjny badanego pojazdu według wzoru określonego w załączniku nr 6 albo nr 7 do rozporządzenia oraz zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu tego pojazdu według wzoru określonego w załączniku nr 8 do rozporządzenia.

 
§ 5. Jednostka upoważniona do przeprowadzania badania pojazdu zabytkowego lub pojazdu marki "SAM" co do zgodności z warunkami technicznymi prowadzi odrębny rejestr badań tych pojazdów na zasadach określonych w przepisach o badaniach technicznych pojazdów.

 
§ 6. 1. Do przeprowadzania badań pojazdów zabytkowych co do zgodności z warunkami technicznymi upoważnia się:
  1)  Instytut Transportu Samochodowego w Warszawie,
  2)  Okręgowe Stacje Kontroli Pojazdów spełniające warunki, o których mowa w art. 84 ust. 2 ustawy.
2. Do przeprowadzania badań pojazdów marki "SAM" co do zgodności z warunkami technicznymi upoważnia się:
  1)  Instytut Transportu Samochodowego w Warszawie,
  2)  Przemysłowy Instytut Motoryzacji w Warszawie,
  3)  Przemysłowy Instytut Maszyn Budowlanych w Kobyłce k. Warszawy - wyłącznie dla samochodów ciężarowych i przyczep przeznaczonych do łączenia z nimi,
  4)  Ośrodek Badawczo-Rozwojowy "BOSMAL" w Bielsku-Białej,
  5)  Instytut Budownictwa, Mechanizacji i Elektryfikacji Rolnictwa w Warszawie, Oddział w Kłudzienku - wyłącznie dla ciągników rolniczych i przyczep przeznaczonych do łączenia z nimi,
  6)  okręgowe stacje kontroli pojazdów spełniające warunki, o których mowa w art. 84 ust. 2 ustawy - wyłącznie dla przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 t i dla ciągników rolniczych o masie własnej do 1.500 kg.

 
§ 7. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

 
ZAŁĄCZNIKI

 
ZAŁĄCZNIK Nr 1

 
................................. 
................................. 
  nazwisko, imię (nazwa) i adres 
        wnioskodawcy

 
OPIS TECHNICZNY POJAZDU ZABYTKOWEGO

 
I. Dane ogólne 
   1. Rodzaj pojazdu .......................................... 
   2. Marka ................................................... 
   3. Typ (model) ............................................. 
   4. Rodzaj nadwozia ......................................... 
   5. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń: 
      - podwozia .............................................. 
      - nadwozia .............................................. 
      - silnika ............................................... 
   6. Numery podwozia (nadwozia) .............................. 
II. Wymiary i masy 
   7. Długość                        ....................... mm 
   8. Szerokość                      ....................... mm 
   9. Wysokość                       ....................... mm 
  10. Rozstaw osi                    ....................... mm 
  11. Rozstaw kół każdej osi         ....................... mm 
  12. Zwis przedni                   ....................... mm 
  13. Zwis tylny                     ....................... mm 
  14. Wymiary pomieszczenia ładunkowego2): 
      - długość                      ....................... mm 
      - szerokość                    ....................... mm 
      - wysokość                     ....................... mm 
      - objętość                     ....................... m3 
  15. Wznios powierzchni ładowania2) ....................... mm 
  16. Wznios haka pociągowego 
      (zaczepu)                      ....................... mm 
  17. Wznios siodła ciągnika         ....................... mm 
  18. Wymiary mechanizmu 
      sprzęgowego                    ....................... mm 
  19. Prześwit: 
      - poprzeczny                   ....................... mm 
      - w granicach rozstawu osi     ....................... mm 
  20. Masa własna pojazdu            ....................... kg 
  21. Dopuszczalna masa całkowita 
      pojazdu                        ....................... kg 
  22. Dopuszczalny nacisk 
      poszczególnych osi             ....................... kN 
  23. Dopuszczalna ładowność 
      pojazdu                        ....................... kg 
  24. Liczba miejsc do siedzenia     ..................... szt. 
  25. Ładowność bagażnika1): 
      - nadwoziowego                 ....................... kg 
      - dachowego                   ........................ kg 
      - podpodłogowego3)            ........................ kg 
  26. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy: 
      - z hamulcem                  ........................ kg 
      - bez hamulca                 ........................ kg 
III. Silnik 
  27. Nazwa wytwórni .......................................... 
  28. Rodzaj .................................................. 
  29. Typ (model) ............................................. 
  30. Umiejscowienie silnika .................................. 
  31. Liczba i układ cylindrów ................................ 
  32. Średnica cylindra/skok tłoka .............../......... mm 
  33. Pojemność skokowa ................................... dm3 
  34. Stopień sprężania ....................................... 
  35. Maksymalna moc silnika ............................... kW 
      przy prędkości obrotowej .......................... min-1 
  36. Maksymalny moment obrotowy ......................... daNm 
      przy prędkości obrotowej .......................... min-1 
  37. Rodzaj (system) chłodzenia .............................. 
  38. Rodzaj (system) zasilania ............................... 
  39. Doładowanie ..................................... tak/nie 
  40. Kolejność pracy cylindrów ............................... 
IV. Układ napędowy 
  41. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów .................. 
  42. Rodzaj sterowania ....................................... 
  43. Położenie i prędkość maksymalna na poszczególnych 
      biegach: 
      I bieg .............            .................... km/h 
      II bieg ............            .................... km/h 
      III bieg ...........            .................... km/h 
      IV bieg ............            .................... km/h 
      ....................            .................... km/h 
      ....................            .................... km/h 
     bieg wsteczny .......            .................... km/h 
  44. Przełożenie reduktora ................................... 
  45. Rodzaj przekładni głównej ............................... 
  46. Przełożenie przekładni głównej .......................... 
  47. Inne dane (dot., np. urządzenia blokady, skrzyni 
      rozdzielczej, zwalniacza) ............................... 
V. Zawieszenie 
  48. Nazwa wytwórni i rodzaj zawieszenia ..................... 
  49. Rodzaj i typ elementów prowadzących ..................... 
  50. Rodzaj i typ elementów sprężystych ...................... 
  51. Rodzaj i typ elementów amortyzujących ................... 
VI. Koła i ogumienie 
  52. Liczba kół ......................................... szt. 
  53. Rozmiar tarcz kół ....................................... 
  54. Rozmiar opon/producent .................................. 
VII. Układ kierowniczy 
  55. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej ......... 
  56. Przełożenie przekładni kierowniczej ..................... 
  57. Rodzaj wspomagania (jeśli występuje) .................... 
  58. Średnica koła kierownicy ............................ mm 
  59. Układ kierowniczy działa na koła ........................ 
VIII. Układ hamulcowy 
  60. Hamulec roboczy: 
      - rodzaj ................................................ 
      - sterowanie ............................................ 
      - podział obwodów ....................................... 
      - wspomaganie ........................................... 
  61. Hamulec awaryjny: 
      - rodzaj ................................................ 
      - sterowanie ............................................ 
  62. Hamulec postojowy: 
      - rodzaj ................................................ 
      - sterowanie ............................................ 
      - działa na ............................................. 
IX. Instalacja elektryczna 
  63. Napięcie znamionowe ................................... V 
  64. Liczba i pojemność akumulatorów ...................... Ah 
  65. Rodzaj i moc prądnicy/alternatora ..................... W 
  66. Napięcie i moc rozrusznika .......................... V/W 
  67. Świece zapłonowe ........................................ 
  68. Biegun połączony z masą ................................. 
X. Dane eksploatacyjne 
  69. Minimalna średnica zawracania: 
      - w lewo                       ....................... m 
      - w prawo                      ....................... m 
  70. Najmniejsza szerokość skrętu ......................... m 
  71. Maksymalna prędkość ................................ km/h 
  72. Rodzaj paliwa ........................................... 
  73. Liczba i pojemność zbiorników paliwa ........... szt./dm3 
  74. Ilość oleju w: 
      - silniku                          .................. dm3 
      - skrzyni biegów                   .................. dm3 
      - przekładni głównej               .................. dm3 
  75. Pojemność układu chłodzenia        .................. dm3 
XI. Zdjęcia fotograficzne pojazdu z czterech stron w formacie 
    13 x 18 cm 
XII. Informacje dodatkowe 
(cechy charakterystyczne wyróżniające pojazd, nie będące 
przedmiotem opisu wg pkt 1-77) 
...............................................................

 
........................                ....................... 
       (data)                                  (opracował)

 
Objaśnienia: 
1) Nie dotyczy samochodów ciężarowych. 
2) Dotyczy tylko samochodów ciężarowych i przyczep. 
3) Dotyczy autobusów.

 
ZAŁĄCZNIK Nr 2

 
..................................... 
..................................... 
       nazwisko, imię (nazwa) 
       i adres wnioskodawcy

 
WNIOSEK O DOKONANIE BADANIA POJAZDU MARKI "SAM" CO DO ZGODNOŚCI Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI

 
 1. Marka ............................................... "SAM" 
 2. Typ, model ................................. wg właściciela 
 3. Rodzaj pojazdu ............................................ 
 4. Silnik (nazwa wytwórni, typ) .............................. 
 5. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ) ..................... 
 6. Przekładnia główna (nazwa wytwórni, typ) .................. 
 7. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni) ..................... 
 8. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni) ........................ 
 9. Układ kierowniczy (nazwa wytwórni) ........................ 
10. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni) .......................... 
11. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni) ......................... 
12. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni) ........................ 
13. Rysunek nadwozia, podwozia lub ramy konstrukcji własnej 
    ........................................................... 
14. Zdjęcia fotograficzne pojazdu z czterech stron w formacie 
    13 x 18 cm ................................................

 
Uwagi 
............................................................... 
............................................................... 
...............................................................

 
................                     .......................... 
     (data)                                 (podpis)

 
ZAŁĄCZNIK Nr 3

 
................................. 
................................. 
  nazwisko, imię (nazwa) i adres 
        wnioskodawcy

 
OPIS TECHNICZNY POJAZDU MARKI "SAM"

 
I. Dane ogólne 
   1. Rodzaj pojazdu .......................................... 
   2. Marka ................................................... 
   3. Typ (model) ............................................. 
   4. Rodzaj nadwozia ......................................... 
   5. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń: 
      - podwozia .............................................. 
      - nadwozia .............................................. 
      - silnika ............................................... 
   6. Numery podwozia (nadwozia) .............................. 
II. Wymiary i masy 
   7. Długość                        ....................... mm 
   8. Szerokość                      ....................... mm 
   9. Wysokość                       ....................... mm 
  10. Rozstaw osi                    ....................... mm 
  11. Rozstaw kół każdej osi         ....................... mm 
  12. Zwis przedni                   ....................... mm 
  13. Zwis tylny                     ....................... mm 
  14. Wymiary pomieszczenia ładunkowego2): 
      - długość                      ....................... mm 
      - szerokość                    ....................... mm 
      - wysokość                     ....................... mm 
      - objętość                     ....................... m3 
  15. Wznios powierzchni ładowania2) ....................... mm 
  16. Wznios haka pociągowego 
      (zaczepu)                      ....................... mm 
  17. Wznios siodła ciągnika         ....................... mm 
  18. Wymiary mechanizmu 
      sprzęgowego                    ....................... mm 
  19. Prześwit: 
      - poprzeczny                   ....................... mm 
      - w granicach rozstawu osi     ....................... mm 
  20. Masa własna pojazdu            ....................... kg 
  21. Dopuszczalna masa całkowita 
      pojazdu                        ....................... kg 
  22. Dopuszczalny nacisk 
      poszczególnych osi             ....................... kN 
  23. Dopuszczalna ładowność 
      pojazdu                        ....................... kg 
  24. Liczba miejsc do siedzenia     ..................... szt. 
  25. Ładowność bagażnika1): 
      - nadwoziowego                 ....................... kg 
      - dachowego                   ........................ kg 
      - podpodłogowego3)            ....................... kg 
  26. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy: 
      - z hamulcem                  ........................ kg 
      - bez hamulca                 ........................ kg 
III. Silnik 
  27. Nazwa wytwórni .......................................... 
  28. Rodzaj .................................................. 
  29. Typ (model) ............................................. 
  30. Umiejscowienie silnika .................................. 
  31. Liczba i układ cylindrów ................................ 
  32. Średnica cylindra/skok tłoka ..................../.....mm 
  33. Pojemność skokowa ................................... dm3 
  34. Stopień sprężania ....................................... 
  35. Maksymalna moc silnika ............................... kW 
      przy prędkości obrotowej .......................... min-1 
  36. Maksymalny moment obrotowy ......................... daNm 
      przy prędkości obrotowej .......................... min-1 
  37. Rodzaj (system) chłodzenia .............................. 
  38. Rodzaj (system) zasilania ............................... 
  39. Doładowanie ..................................... tak/nie 
  40. Kolejność pracy cylindrów ............................... 
IV. Układ napędowy 
  41. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów .................. 
  42. Rodzaj sterowania ....................................... 
  43. Położenie i prędkość maksymalna na poszczególnych 
      biegach: 
      I bieg .............            .................... km/h 
      II bieg ............            .................... km/h 
      III bieg ...........            .................... km/h 
      IV bieg ............            .................... km/h 
      ....................            .................... km/h 
      ....................            .................... km/h 
     bieg wsteczny........            .................... km/h 
  44. Przełożenie reduktora ................................... 
  45. Rodzaj przekładni głównej ............................... 
  46. Przełożenie przekładni głównej .......................... 
  47. Inne dane (dot., np. urządzenia blokady, skrzyni 
      rozdzielczej, zwalniacza) ............................... 
V. Zawieszenie 
  48. Nazwa wytwórni i rodzaj zawieszenia ..................... 
  49. Rodzaj i typ elementów prowadzących ..................... 
  50. Rodzaj i typ elementów sprężystych ...................... 
  51. Rodzaj i typ elementów amortyzujących ................... 
VI. Koła i ogumienie 
  52. Liczba kół (bez kół zapasowych)..................... szt. 
  53. Rozmiar tarcz kół ....................................... 
  54. Rozmiar opon/producent .................................. 
VII. Układ kierowniczy 
  55. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej ......... 
  56. Przełożenie przekładni kierowniczej ..................... 
  57. Rodzaj wspomagania (jeśli występuje) .................... 
  58. Średnica koła kierownicy ............................. mm 
  59. Układ kierowniczy działa na koła ........................ 
VIII. Układ hamulcowy 
  60. Hamulec roboczy: 
      - rodzaj ................................................ 
      - sterowanie ............................................ 
      - podział obwodów ....................................... 
      - wspomaganie ........................................... 
  61. Hamulec awaryjny: 
      - rodzaj ................................................ 
      - sterowanie ............................................ 
  62. Hamulec postojowy: 
      - rodzaj ................................................ 
      - sterowanie ............................................ 
      - działa na ............................................. 
IX. Instalacja elektryczna 
  63. Napięcie znamionowe ................................... V 
  64. Liczba i pojemność akumulatorów ...................... Ah 
  65. Rodzaj i moc prądnicy/alternatora ..................... W 
  66. Napięcie i moc rozrusznika .......................... V/W 
  67. Świece zapłonowe ........................................ 
  68. Biegun połączony z masą ................................. 
X. Dane eksploatacyjne 
  69. Minimalna średnica zawracania: 
      - w lewo                       ........................ m 
      - w prawo                      ........................ m 
  70. Najmniejsza szerokość skrętu .......................... m 
  71. Maksymalna prędkość ................................ km/h 
  72. Rodzaj paliwa ........................................... 
  73. Liczba i pojemność zbiorników paliwa ........... szt./dm3 
  74. Ilość oleju w: 
      - silniku                          .................. dm3 
      - skrzyni biegów                   .................. dm3 
      - przekładni głównej               .................. dm3 
  75. Pojemność układu chłodzenia        .................. dm3 
XI. Informacje dodatkowe 
...............................................................

 
........................                ....................... 
       (data)                                  (opracował)

 
Objaśnienia: 
1) Nie dotyczy samochodów ciężarowych. 
2) Dotyczy tylko samochodów ciężarowych i przyczep. 
3) Dotyczy autobusów.

 
ZAŁĄCZNIK Nr 4

 
(pieczątka jednostki 
dokonującej badania)

 
PROTOKÓŁ Z OCENY PORÓWNAWCZEJ STANU TECHNICZNEGO POJAZDU ZABYTKOWEGO 
                 Nr .........................

 
I. Identyfikacja pojazdu ...................................... 
............................................................... 
............................................................... 
II. Ocena porównawcza stanu technicznego pojazdu w odniesieniu 
    do wymagań określonych w przepisach o warunkach 
    technicznych 
1. Ogumienie .................................................. 
............................................................... 
............................................................... 
2..Światła .................................................... 
............................................................... 
............................................................... 
3. Układ hamulcowy ............................................ 
............................................................... 
............................................................... 
4. Pomiar skuteczności hamowania .............................. 
............................................................... 
............................................................... 
5. Układ kierowniczy .......................................... 
............................................................... 
............................................................... 
6. Podwozie (zawieszenie) ..................................... 
............................................................... 
............................................................... 
7. Nadwozie ................................................... 
............................................................... 
............................................................... 
8. Instalacja elektryczna ..................................... 
............................................................... 
............................................................... 
9. Pomiar emisji spalin ....................................... 
............................................................... 
............................................................... 
10. Pomiar zadymienia ......................................... 
............................................................... 
............................................................... 
11. Pomiar hałasu zewnętrznego na postoju ..................... 
............................................................... 
............................................................... 
III. Uwagi: 
............................................................... 
............................................................... 
............................................................... 
............................................................... 
............................................................... 
IV. Wnioskowane ograniczenia w sposobie używania pojazdu: 
  1. Ograniczenia prędkości dopuszczalnej do ............. km/h 
  2. Zakaz przewozu pasażerów:                          tak/nie 
  3. Zakaz przewozu ładunków:                           tak/nie 
  4. Zakaz ciągnięcia przyczep:                         tak/nie 
  5. Zakaz jazdy podczas zmniejszonej widoczności:      tak/nie 
  6. Zakaz jazdy na autostradzie i drodze ekspresowej:  tak/nie 
  7. Inne: 
............................................................... 
............................................................... 
...............................................................

 
..................                   .......................... 
     (data)                             (podpis, pieczątka 
                                     imienna przeprowadzającego 
                                                badanie)

 
ZAŁĄCZNIK Nr 5

 
(pieczątka jednostki 
dokonującej badania)

 
ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU POJAZDU ZABYTKOWEGO CO DO ZGODNOŚCI Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI 
                  Nr ......................

 
 1. Marka pojazdu ............................................. 
 2. Typ i model pojazdu ....................................... 
 3. Rodzaj pojazdu ............................................ 
 4. Rodzaj nadwozia ........................................... 
 5. Nr nadwozia/podwozia ...................................... 
 6. Nr silnika ................................................ 
 7. Pojemność silnika ......................................... 
 8. Dopuszczalna masa całkowita ............................... 
 9. Masa własna ............................................... 
10. Dopuszczalna ładowność .................................... 
11. Dopuszczalny nacisk osi ................................... 
12. Liczba miejsc ............................................. 
13. Właściciel pojazdu i jego adres ........................... 
14. Zgodnie z wynikiem badania pojazd może być: 
    a) dopuszczony do ruchu 
    b) dopuszczony do ruchu warunkowo 
    c) nie dopuszczony do ruchu 
15. Data badania ..............................................

 
Załącznik: 
Protokół z oceny porównawczej stanu technicznego pojazdu 
zabytkowego nr ................................................

 
................                 .............................. 
       (data)                      (podpis, pieczątka imienna 
                                   przeprowadzającego badanie)

 
ZAŁĄCZNIK Nr 6

 
(pieczątka jednostki 
dokonującej badania)

 
DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY POJAZDU MARKI "SAM"
(z wyłączeniem przyczep do 3,5 t dopuszczalnej masy całkowitej)

 
 1. Marka ............................................... "SAM" 
 2. Typ, model ................................................ 
 3. Rodzaj pojazdu ............................................ 
 4. Numer identyfikacyjny nadwozia/podwozia ................... 
 5. Numer silnika ............................................. 
 6. Rodzaj nadwozia ........................................... 
 7. Przeznaczenie ............................................. 
 8. Barwa nadwozia ............................................ 
 9. Silnik (nazwa wytwórni, typ) .............................. 
10. Rodzaj silnika ............................................ 
11. Umiejscowienie silnika .................................... 
12. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ) ..................... 
13. Rodzaj skrzyni biegów ..................................... 
14. Przekładnia główna (nazwa wytwórni, typ) .................. 
15. Przełożenie przekładni głównej ............................ 
16. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni) ..................... 
17. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni) ........................ 
18. Rodzaj zawieszenia osi: 
    - przedniej ............................................... 
    - tylnej .................................................. 
19. Przekładnia kierownicza (nazwa wytwórni) .................. 
20. Rodzaj przekładni kierowniczej ............................ 
21. Średnica koła kierowniczego ............................... 
22. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni) .......................... 
23. Rodzaj hamulca roboczego .................................. 
24. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni) ......................... 
25. Rodzaj hamulca awaryjnego ................................. 
26. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni) ........................ 
27. Rodzaj hamulca postojowego ................................ 
28. Masa własna ............................................ kg 
29. Dopuszczalna ładowność ................................. kg 
30. Dopuszczalna masa całkowita (konstrukcyjna) ............ kg 
31. Dopuszczalna masa całkowita (administracyjna) .......... kg 
32. Liczba miejsc do siedzenia ................................ 
33. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy z 
    hamulcem/bez hamulca ...................................... 
    ........................................................ kg 
34. Liczba osi ................................................ 
35. Liczba kół ................................................ 
36. Rozstaw osi ............................................. m 
37. Rozmiar/nośność opon ...................................... 
38. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (konstrukcyjny) ...... kN 
39. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (administracyjny) .... kN 
40. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (konstrukcyjny) ....... kN 
41. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (administracyjny) ..... kN 
42. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (konstrukcyjny) ....... kN 
43. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (administracyjny) ..... kN 
44. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (konstrukcyjny) ....... kN 
45. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (administracyjny) ..... kN 
46. Silnik (nazwa wytwórni, typ i rodzaj) ..................... 
47. Pojemność silnika ..................................... cm3 
48. Rodzaj paliwa ............................................. 
49. Pojemność zbiorników paliwa ........................... dm3 
50. Rodzaj dopalacza katalitycznego ........................... 
51. Maksymalna moc silnika/przy obrotach ............. kW/min-1 
52. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej ................... 
53. Miejsce nabicia numeru podwozia/nadwozia .................. 
54. Miejsce nabicia numeru silnika ............................ 
55. Długość pojazdu ......................................... m 
56. Szerokość pojazdu ....................................... m 
57. Wysokość pojazdu ........................................ m 
58. Poziom hałasu zewnętrznego na postoju ............... dB(A) 
59. Emisja spalin: 
    - przy obrotach biegu jałowego      CO-HC -%/ppm 
    - przy obrotach biegu podwyższonego CO-HC -%/ppm 
                                        lambda- ............... 
60. Zadymienie ............................................ m-1 
61. Wskaźnik skuteczności hamowania: 
    - hamulca roboczego .............% 
    - hamulca postojowego ...........% 
62. Inne ...................................................... 
...............................................................

 
Uwagi: 
............................................................... 
............................................................... 
...............................................................

 
.................               ............................... 
       (data)                     (podpis, pieczątka imienna 
                                  przeprowadzającego badanie)

 
ZAŁĄCZNIK Nr 7

 
(pieczątka jednostki 
dokonującej badania)

 
DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY POJAZDU MARKI "SAM"
(dla przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 t)

 
 1. Marka ............................................... "SAM" 
 2. Typ, model ................................................ 
 3. Rodzaj pojazdu ............................................ 
 4. Przeznaczenie ............................................. 
 5. Rodzaj nadwozia ........................................... 
 6. Numer identyfikacyjny nadwozia/podwozia ................... 
 7. Barwa nadwozia ............................................ 
 8. Masa własna ............................................ kg 
 9. Dopuszczalna ładowność ................................. kg 
10. Dopuszczalna masa całkowita ............................ kg 
11. Liczba osi ................................................ 
12. Liczba kół ................................................ 
13. Rozstaw osi 1/2 ........................................ /m 
14. Rozmiar opon .............................................. 
15. Nośność opon ........................................... kg 
16. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (administracyjny) ......... /kN 
17. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (konstrukcyjny) ........... /kN 
18. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej ................... 
19. Miejsce nabicia numeru podwozia/nadwozia .................. 
20. Długość pojazdu ......................................... m 
21. Szerokość pojazdu ....................................... m 
22. Wysokość pojazdu ........................................ m 
23. Inne ......................................................

 
Uwagi 
............................................................... 
............................................................... 
...............................................................

 
  ..............              ................................. 
     (data)                      (podpis, pieczątka imienna 
                                 przeprowadzającego badanie)

 
ZAŁĄCZNIK Nr 8

 
(pieczątka jednostki 
dokonującej badania)

 
ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU POJAZDU MARKI "SAM" CO DO ZGODNOŚCI Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI 
                    Nr .................

 
1. Marka pojazdu .............................................. 
2. Typ i model pojazdu ........................................ 
3. Rodzaj pojazdu ............................................. 
4. Nr nadwozia/podwozia ....................................... 
5. Nr silnika ................................................. 
6. Właściciel pojazdu i jego adres ............................ 
7. Zgodnie z wynikiem badania pojazd może być: 
   a) dopuszczony do ruchu 
   b) nie dopuszczony do ruchu 
8. Data badania ............................................... 
9. Następny termin badania technicznego do ....................

 
Załącznik: 
Dokument identyfikacyjny pojazdu marki "SAM" 
Uwagi ............................................................... 
............................................................... 
............................................................... 
............................................................... 
............................................................... 
Pojazd odpowiada dodatkowym warunkom przewidzianym dla: 
............................................................... 
............................................................... 
...............................................................

 
................               ................................ 
   (data)                         (podpis, pieczątka imienna 
                                  przeprowadzającego badanie)