Dziennik Ustaw Nr 44, poz. 433 z 1999 r.
.................................
.................................
nazwisko, imię (nazwa) i adres
wnioskodawcy
I. Dane ogólne
1. Rodzaj pojazdu ..........................................
2. Marka ...................................................
3. Typ (model) .............................................
4. Rodzaj nadwozia .........................................
5. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń:
- podwozia ..............................................
- nadwozia ..............................................
- silnika ...............................................
6. Numery podwozia (nadwozia) ..............................
II. Wymiary i masy
7. Długość ....................... mm
8. Szerokość ....................... mm
9. Wysokość ....................... mm
10. Rozstaw osi ....................... mm
11. Rozstaw kół każdej osi ....................... mm
12. Zwis przedni ....................... mm
13. Zwis tylny ....................... mm
14. Wymiary pomieszczenia ładunkowego2):
- długość ....................... mm
- szerokość ....................... mm
- wysokość ....................... mm
- objętość ....................... m3
15. Wznios powierzchni ładowania2) ....................... mm
16. Wznios haka pociągowego
(zaczepu) ....................... mm
17. Wznios siodła ciągnika ....................... mm
18. Wymiary mechanizmu
sprzęgowego ....................... mm
19. Prześwit:
- poprzeczny ....................... mm
- w granicach rozstawu osi ....................... mm
20. Masa własna pojazdu ....................... kg
21. Dopuszczalna masa całkowita
pojazdu ....................... kg
22. Dopuszczalny nacisk
poszczególnych osi ....................... kN
23. Dopuszczalna ładowność
pojazdu ....................... kg
24. Liczba miejsc do siedzenia ..................... szt.
25. Ładowność bagażnika1):
- nadwoziowego ....................... kg
- dachowego ........................ kg
- podpodłogowego3) ........................ kg
26. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy:
- z hamulcem ........................ kg
- bez hamulca ........................ kg
III. Silnik
27. Nazwa wytwórni ..........................................
28. Rodzaj ..................................................
29. Typ (model) .............................................
30. Umiejscowienie silnika ..................................
31. Liczba i układ cylindrów ................................
32. Średnica cylindra/skok tłoka .............../......... mm
33. Pojemność skokowa ................................... dm3
34. Stopień sprężania .......................................
35. Maksymalna moc silnika ............................... kW
przy prędkości obrotowej .......................... min-1
36. Maksymalny moment obrotowy ......................... daNm
przy prędkości obrotowej .......................... min-1
37. Rodzaj (system) chłodzenia ..............................
38. Rodzaj (system) zasilania ...............................
39. Doładowanie ..................................... tak/nie
40. Kolejność pracy cylindrów ...............................
IV. Układ napędowy
41. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów ..................
42. Rodzaj sterowania .......................................
43. Położenie i prędkość maksymalna na poszczególnych
biegach:
I bieg ............. .................... km/h
II bieg ............ .................... km/h
III bieg ........... .................... km/h
IV bieg ............ .................... km/h
.................... .................... km/h
.................... .................... km/h
bieg wsteczny ....... .................... km/h
44. Przełożenie reduktora ...................................
45. Rodzaj przekładni głównej ...............................
46. Przełożenie przekładni głównej ..........................
47. Inne dane (dot., np. urządzenia blokady, skrzyni
rozdzielczej, zwalniacza) ...............................
V. Zawieszenie
48. Nazwa wytwórni i rodzaj zawieszenia .....................
49. Rodzaj i typ elementów prowadzących .....................
50. Rodzaj i typ elementów sprężystych ......................
51. Rodzaj i typ elementów amortyzujących ...................
VI. Koła i ogumienie
52. Liczba kół ......................................... szt.
53. Rozmiar tarcz kół .......................................
54. Rozmiar opon/producent ..................................
VII. Układ kierowniczy
55. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej .........
56. Przełożenie przekładni kierowniczej .....................
57. Rodzaj wspomagania (jeśli występuje) ....................
58. Średnica koła kierownicy ............................ mm
59. Układ kierowniczy działa na koła ........................
VIII. Układ hamulcowy
60. Hamulec roboczy:
- rodzaj ................................................
- sterowanie ............................................
- podział obwodów .......................................
- wspomaganie ...........................................
61. Hamulec awaryjny:
- rodzaj ................................................
- sterowanie ............................................
62. Hamulec postojowy:
- rodzaj ................................................
- sterowanie ............................................
- działa na .............................................
IX. Instalacja elektryczna
63. Napięcie znamionowe ................................... V
64. Liczba i pojemność akumulatorów ...................... Ah
65. Rodzaj i moc prądnicy/alternatora ..................... W
66. Napięcie i moc rozrusznika .......................... V/W
67. Świece zapłonowe ........................................
68. Biegun połączony z masą .................................
X. Dane eksploatacyjne
69. Minimalna średnica zawracania:
- w lewo ....................... m
- w prawo ....................... m
70. Najmniejsza szerokość skrętu ......................... m
71. Maksymalna prędkość ................................ km/h
72. Rodzaj paliwa ...........................................
73. Liczba i pojemność zbiorników paliwa ........... szt./dm3
74. Ilość oleju w:
- silniku .................. dm3
- skrzyni biegów .................. dm3
- przekładni głównej .................. dm3
75. Pojemność układu chłodzenia .................. dm3
XI. Zdjęcia fotograficzne pojazdu z czterech stron w formacie
13 x 18 cm
XII. Informacje dodatkowe
(cechy charakterystyczne wyróżniające pojazd, nie będące
przedmiotem opisu wg pkt 1-77)
...............................................................
........................ .......................
(data) (opracował)
Objaśnienia:
1) Nie dotyczy samochodów ciężarowych.
2) Dotyczy tylko samochodów ciężarowych i przyczep.
3) Dotyczy autobusów.
.....................................
.....................................
nazwisko, imię (nazwa)
i adres wnioskodawcy
1. Marka ............................................... "SAM"
2. Typ, model ................................. wg właściciela
3. Rodzaj pojazdu ............................................
4. Silnik (nazwa wytwórni, typ) ..............................
5. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ) .....................
6. Przekładnia główna (nazwa wytwórni, typ) ..................
7. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni) .....................
8. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni) ........................
9. Układ kierowniczy (nazwa wytwórni) ........................
10. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni) ..........................
11. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni) .........................
12. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni) ........................
13. Rysunek nadwozia, podwozia lub ramy konstrukcji własnej
...........................................................
14. Zdjęcia fotograficzne pojazdu z czterech stron w formacie
13 x 18 cm ................................................
Uwagi
...............................................................
...............................................................
...............................................................
................ ..........................
(data) (podpis)
.................................
.................................
nazwisko, imię (nazwa) i adres
wnioskodawcy
I. Dane ogólne
1. Rodzaj pojazdu ..........................................
2. Marka ...................................................
3. Typ (model) .............................................
4. Rodzaj nadwozia .........................................
5. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń:
- podwozia ..............................................
- nadwozia ..............................................
- silnika ...............................................
6. Numery podwozia (nadwozia) ..............................
II. Wymiary i masy
7. Długość ....................... mm
8. Szerokość ....................... mm
9. Wysokość ....................... mm
10. Rozstaw osi ....................... mm
11. Rozstaw kół każdej osi ....................... mm
12. Zwis przedni ....................... mm
13. Zwis tylny ....................... mm
14. Wymiary pomieszczenia ładunkowego2):
- długość ....................... mm
- szerokość ....................... mm
- wysokość ....................... mm
- objętość ....................... m3
15. Wznios powierzchni ładowania2) ....................... mm
16. Wznios haka pociągowego
(zaczepu) ....................... mm
17. Wznios siodła ciągnika ....................... mm
18. Wymiary mechanizmu
sprzęgowego ....................... mm
19. Prześwit:
- poprzeczny ....................... mm
- w granicach rozstawu osi ....................... mm
20. Masa własna pojazdu ....................... kg
21. Dopuszczalna masa całkowita
pojazdu ....................... kg
22. Dopuszczalny nacisk
poszczególnych osi ....................... kN
23. Dopuszczalna ładowność
pojazdu ....................... kg
24. Liczba miejsc do siedzenia ..................... szt.
25. Ładowność bagażnika1):
- nadwoziowego ....................... kg
- dachowego ........................ kg
- podpodłogowego3) ....................... kg
26. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy:
- z hamulcem ........................ kg
- bez hamulca ........................ kg
III. Silnik
27. Nazwa wytwórni ..........................................
28. Rodzaj ..................................................
29. Typ (model) .............................................
30. Umiejscowienie silnika ..................................
31. Liczba i układ cylindrów ................................
32. Średnica cylindra/skok tłoka ..................../.....mm
33. Pojemność skokowa ................................... dm3
34. Stopień sprężania .......................................
35. Maksymalna moc silnika ............................... kW
przy prędkości obrotowej .......................... min-1
36. Maksymalny moment obrotowy ......................... daNm
przy prędkości obrotowej .......................... min-1
37. Rodzaj (system) chłodzenia ..............................
38. Rodzaj (system) zasilania ...............................
39. Doładowanie ..................................... tak/nie
40. Kolejność pracy cylindrów ...............................
IV. Układ napędowy
41. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów ..................
42. Rodzaj sterowania .......................................
43. Położenie i prędkość maksymalna na poszczególnych
biegach:
I bieg ............. .................... km/h
II bieg ............ .................... km/h
III bieg ........... .................... km/h
IV bieg ............ .................... km/h
.................... .................... km/h
.................... .................... km/h
bieg wsteczny........ .................... km/h
44. Przełożenie reduktora ...................................
45. Rodzaj przekładni głównej ...............................
46. Przełożenie przekładni głównej ..........................
47. Inne dane (dot., np. urządzenia blokady, skrzyni
rozdzielczej, zwalniacza) ...............................
V. Zawieszenie
48. Nazwa wytwórni i rodzaj zawieszenia .....................
49. Rodzaj i typ elementów prowadzących .....................
50. Rodzaj i typ elementów sprężystych ......................
51. Rodzaj i typ elementów amortyzujących ...................
VI. Koła i ogumienie
52. Liczba kół (bez kół zapasowych)..................... szt.
53. Rozmiar tarcz kół .......................................
54. Rozmiar opon/producent ..................................
VII. Układ kierowniczy
55. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej .........
56. Przełożenie przekładni kierowniczej .....................
57. Rodzaj wspomagania (jeśli występuje) ....................
58. Średnica koła kierownicy ............................. mm
59. Układ kierowniczy działa na koła ........................
VIII. Układ hamulcowy
60. Hamulec roboczy:
- rodzaj ................................................
- sterowanie ............................................
- podział obwodów .......................................
- wspomaganie ...........................................
61. Hamulec awaryjny:
- rodzaj ................................................
- sterowanie ............................................
62. Hamulec postojowy:
- rodzaj ................................................
- sterowanie ............................................
- działa na .............................................
IX. Instalacja elektryczna
63. Napięcie znamionowe ................................... V
64. Liczba i pojemność akumulatorów ...................... Ah
65. Rodzaj i moc prądnicy/alternatora ..................... W
66. Napięcie i moc rozrusznika .......................... V/W
67. Świece zapłonowe ........................................
68. Biegun połączony z masą .................................
X. Dane eksploatacyjne
69. Minimalna średnica zawracania:
- w lewo ........................ m
- w prawo ........................ m
70. Najmniejsza szerokość skrętu .......................... m
71. Maksymalna prędkość ................................ km/h
72. Rodzaj paliwa ...........................................
73. Liczba i pojemność zbiorników paliwa ........... szt./dm3
74. Ilość oleju w:
- silniku .................. dm3
- skrzyni biegów .................. dm3
- przekładni głównej .................. dm3
75. Pojemność układu chłodzenia .................. dm3
XI. Informacje dodatkowe
...............................................................
........................ .......................
(data) (opracował)
Objaśnienia:
1) Nie dotyczy samochodów ciężarowych.
2) Dotyczy tylko samochodów ciężarowych i przyczep.
3) Dotyczy autobusów.
(pieczątka jednostki
dokonującej badania)
Nr .........................
I. Identyfikacja pojazdu......................................
...............................................................
...............................................................
II. Ocena porównawcza stanu technicznego pojazdu w odniesieniu
do wymagań określonych w przepisach o warunkach
technicznych
1. Ogumienie ..................................................
...............................................................
...............................................................
2..Światła ....................................................
...............................................................
...............................................................
3. Układ hamulcowy ............................................
...............................................................
...............................................................
4. Pomiar skuteczności hamowania ..............................
...............................................................
...............................................................
5. Układ kierowniczy ..........................................
...............................................................
...............................................................
6. Podwozie (zawieszenie) .....................................
...............................................................
...............................................................
7. Nadwozie ...................................................
...............................................................
...............................................................
8. Instalacja elektryczna .....................................
...............................................................
...............................................................
9. Pomiar emisji spalin .......................................
...............................................................
...............................................................
10. Pomiar zadymienia .........................................
...............................................................
...............................................................
11. Pomiar hałasu zewnętrznego na postoju .....................
...............................................................
...............................................................
III. Uwagi:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
IV. Wnioskowane ograniczenia w sposobie używania pojazdu:
1. Ograniczenia prędkości dopuszczalnej do ............. km/h
2. Zakaz przewozu pasażerów: tak/nie
3. Zakaz przewozu ładunków: tak/nie
4. Zakaz ciągnięcia przyczep: tak/nie
5. Zakaz jazdy podczas zmniejszonej widoczności: tak/nie
6. Zakaz jazdy na autostradzie i drodze ekspresowej: tak/nie
7. Inne:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
.................. ..........................
(data) (podpis, pieczątka
imienna przeprowadzającego
badanie)
(pieczątka jednostki
dokonującej badania)
Nr ......................
1. Marka pojazdu .............................................
2. Typ i model pojazdu .......................................
3. Rodzaj pojazdu ............................................
4. Rodzaj nadwozia ...........................................
5. Nr nadwozia/podwozia ......................................
6. Nr silnika ................................................
7. Pojemność silnika .........................................
8. Dopuszczalna masa całkowita ...............................
9. Masa własna ...............................................
10. Dopuszczalna ładowność ....................................
11. Dopuszczalny nacisk osi ...................................
12. Liczba miejsc .............................................
13. Właściciel pojazdu i jego adres ...........................
14. Zgodnie z wynikiem badania pojazd może być:
a) dopuszczony do ruchu
b) dopuszczony do ruchu warunkowo
c) nie dopuszczony do ruchu
15. Data badania ..............................................
Załącznik:
Protokół z oceny porównawczej stanu technicznego pojazdu
zabytkowego nr ................................................
................ ..............................
(data) (podpis, pieczątka imienna
przeprowadzającego badanie)
(pieczątka jednostki
dokonującej badania)
1. Marka ............................................... "SAM"
2. Typ, model ................................................
3. Rodzaj pojazdu ............................................
4. Numer identyfikacyjny nadwozia/podwozia ...................
5. Numer silnika .............................................
6. Rodzaj nadwozia ...........................................
7. Przeznaczenie .............................................
8. Barwa nadwozia ............................................
9. Silnik (nazwa wytwórni, typ) ..............................
10. Rodzaj silnika ............................................
11. Umiejscowienie silnika ....................................
12. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ) .....................
13. Rodzaj skrzyni biegów .....................................
14. Przekładnia główna (nazwa wytwórni, typ) ..................
15. Przełożenie przekładni głównej ............................
16. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni) .....................
17. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni) ........................
18. Rodzaj zawieszenia osi:
- przedniej ...............................................
- tylnej ..................................................
19. Przekładnia kierownicza (nazwa wytwórni) ..................
20. Rodzaj przekładni kierowniczej ............................
21. Średnica koła kierowniczego ...............................
22. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni) ..........................
23. Rodzaj hamulca roboczego ..................................
24. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni) .........................
25. Rodzaj hamulca awaryjnego .................................
26. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni) ........................
27. Rodzaj hamulca postojowego ................................
28. Masa własna ............................................ kg
29. Dopuszczalna ładowność ................................. kg
30. Dopuszczalna masa całkowita (konstrukcyjna) ............ kg
31. Dopuszczalna masa całkowita (administracyjna) .......... kg
32. Liczba miejsc do siedzenia ................................
33. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy z
hamulcem/bez hamulca ......................................
........................................................ kg
34. Liczba osi ................................................
35. Liczba kół ................................................
36. Rozstaw osi ............................................. m
37. Rozmiar/nośność opon ......................................
38. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (konstrukcyjny) ...... kN
39. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (administracyjny) .... kN
40. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (konstrukcyjny) ....... kN
41. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (administracyjny) ..... kN
42. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (konstrukcyjny) ....... kN
43. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (administracyjny) ..... kN
44. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (konstrukcyjny) ....... kN
45. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (administracyjny) ..... kN
46. Silnik (nazwa wytwórni, typ i rodzaj) .....................
47. Pojemność silnika ..................................... cm3
48. Rodzaj paliwa .............................................
49. Pojemność zbiorników paliwa ........................... dm3
50. Rodzaj dopalacza katalitycznego ...........................
51. Maksymalna moc silnika/przy obrotach ............. kW/min-1
52. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej ...................
53. Miejsce nabicia numeru podwozia/nadwozia ..................
54. Miejsce nabicia numeru silnika ............................
55. Długość pojazdu ......................................... m
56. Szerokość pojazdu ....................................... m
57. Wysokość pojazdu ........................................ m
58. Poziom hałasu zewnętrznego na postoju ............... dB(A)
59. Emisja spalin:
- przy obrotach biegu jałowego CO-HC -%/ppm
- przy obrotach biegu podwyższonego CO-HC -%/ppm
lambda- ...............
60. Zadymienie ............................................ m-1
61. Wskaźnik skuteczności hamowania:
- hamulca roboczego .............%
- hamulca postojowego ...........%
62. Inne ......................................................
...............................................................
Uwagi:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
................. ...............................
(data) (podpis, pieczątka imienna
przeprowadzającego badanie)
(pieczątka jednostki
dokonującej badania)
1. Marka ............................................... "SAM"
2. Typ, model ................................................
3. Rodzaj pojazdu ............................................
4. Przeznaczenie .............................................
5. Rodzaj nadwozia ...........................................
6. Numer identyfikacyjny nadwozia/podwozia ...................
7. Barwa nadwozia ............................................
8. Masa własna ............................................ kg
9. Dopuszczalna ładowność ................................. kg
10. Dopuszczalna masa całkowita ............................ kg
11. Liczba osi ................................................
12. Liczba kół ................................................
13. Rozstaw osi 1/2 ........................................ /m
14. Rozmiar opon ..............................................
15. Nośność opon ........................................... kg
16. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (administracyjny) ......... /kN
17. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (konstrukcyjny) ........... /kN
18. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej ...................
19. Miejsce nabicia numeru podwozia/nadwozia ..................
20. Długość pojazdu ......................................... m
21. Szerokość pojazdu ....................................... m
22. Wysokość pojazdu ........................................ m
23. Inne ......................................................
Uwagi
...............................................................
...............................................................
...............................................................
.............. .................................
(data) (podpis, pieczątka imienna
przeprowadzającego badanie)
(pieczątka jednostki
dokonującej badania)
Nr .................
1. Marka pojazdu ..............................................
2. Typ i model pojazdu ........................................
3. Rodzaj pojazdu .............................................
4. Nr nadwozia/podwozia .......................................
5. Nr silnika .................................................
6. Właściciel pojazdu i jego adres ............................
7. Zgodnie z wynikiem badania pojazd może być:
a) dopuszczony do ruchu
b) nie dopuszczony do ruchu
8. Data badania ...............................................
9. Następny termin badania technicznego do ....................
Załącznik:
Dokument identyfikacyjny pojazdu marki "SAM"
Uwagi ...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Pojazd odpowiada dodatkowym warunkom przewidzianym dla:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
................ ................................
(data) (podpis, pieczątka imienna
przeprowadzającego badanie)